第二节  常见症状、体征及护理

　　(一) 贫血

　　贫血（Anemia）是指外周血液中单位容积内血红蛋白（Hb）含量、红细胞（RBC）计数和红细胞压积（HCT）低于同性别、同年龄正常的最低值。其中血红蛋白的含量最为重要。

　　在诊断贫血时应注意由于血液稀释时血红蛋白值的降低和血液浓缩时的血红蛋白值的相对增高。在我国平原地区成人男性Hb ＜120g/L、RBC＜ 4 .5×1012/L及（或）HCT＜0.42，女性Hb ＜110g/L 、RBC＜4 .0×1012/L及（或） HCT＜0.37即可诊断贫血。贫血不是一种疾病，而是不同原因或疾病引起的一种病理状态。

　　（二）出血倾向

　　出血倾向（bleeding tendency）指止血和凝血机能障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不止的一种症状。

　　1、病因   出血倾向是血液病的常见表现，发生的原因为：

　　① 血管壁的功能异常：如过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张征；

　　② 血小板异常：血小板减少如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，血小板增多如原发性血小板增多症、血小板功能缺陷如先天性血小板无力症及继发于尿毒症、药物等；

　　③ ③凝血因子减少或缺乏：如血友病、慢性肝脏疾病等。

　　2．护理评估

　　（1）健康史

　　既往病史：应详细询问病人既往病史，是否有再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、肝硬化等病史；家族成员的健康情况；用药物史；

　　环境：了解工作环境，有无对骨髓造血功能损害因素如放射性物质、化学毒物污染等接触史。

　　（2）身体状况

　　出血的部位与症状：注意评估出血的部位，轻度出血可表现为皮肤、粘膜、齿龈、鼻粘膜的出血，表现为出血点、瘀斑或血肿，也可见关节腔、内脏出血（便血、呕血、血尿、**出血等）；严重者可有颅内出血，表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊等。

　　出血的程度：注意判断出血的程度，出血量小于500ml为轻度出血，可有畏寒、头晕、乏力、皮肤苍白等；出血量在500～1000ml为中度出血，收缩压低于90mmHg（12.0kpa），有眩晕、烦躁不安、尿少、紧张等；出血量大于1000ml为重度出血，收缩压低于60～75mmHg（8～10kpa），心律大于120次/min，可有出汗、尿少或尿闭、四肢厥冷、甚至意识模糊。

　　3．主要护理诊断/问题

　　组织完整性受损　与血小板减少、凝血因子缺乏导致的出血有关。

　　3．预期结果/评价

　　（1）病人皮肤、粘膜出血范围缩小或停止。

　　（2）血小板数量、凝血因子恢复正常或接近正常。

　　4．护理措施

　　（1）促进身心休息　限制活动，多休息，以防再出血。被血迹污染的物品应及时清理，以缓解紧张情绪。保持环境的安静、温暖，床**整、被褥轻软。进行护理操作时动作轻柔，避免皮肤摩擦及肢体受压。

　　（2）饮食护理　预防出血引起的营养不足，应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣的饮食，避免口腔粘膜的损伤。进餐前后可用冷的苏打水含漱。

　　（3）病情观察　监测血压、脉搏、心律的变化，注意意识状态的改变及有关检查的结果，如血红蛋白、出凝血时间等。观察皮肤粘膜出血的部位、大小、时间、数目，有无消化道出血的表现，如头晕、头痛、呕血、黑便等。如有突然视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷，提示有颅内出血的可能。

　　（4）皮肤出血的护理　定期检查皮肤出血部位的范围，剪短指甲，避免搔抓皮肤。定期用**性小的肥皂擦洗沐浴，保持皮肤的清洁，擦洗时不可用力，以防皮肤出血。肢体皮肤或深层组织出血可抬高肢体，以减少出血。深部组织血肿也可应用局部压迫的方法，促进止血。尽量少用注射药物，必须用药时，在注射的前后需用消毒棉球充分压迫止血。

　　（5）鼻出血的护理　少量出血时，用消毒棉球或1∶1000肾上腺素棉球填塞鼻腔止血和局部冷敷，使用冰袋放在前额部，使血管收缩促进止血。若出血不止，请医生用油纱条做后鼻孔填塞术，压迫出血部位，促进止血，术后保持鼻腔粘膜湿润，定时用无菌液体石蜡油滴入。3天后取出油纱条，若仍有出血，需更换油纱条再填塞。嘱病人不要用手挖鼻痂，可用液体石蜡滴鼻，防止鼻粘膜干裂出血。

　　（6）口腔、齿龈出血的护理　保持口腔清洁，定时用苏打液、洗必泰、生理盐水漱口液漱口。齿龈有渗血时，局部用肾上腺素棉片或明胶海绵贴敷止血，也可局部涂抹三七粉、云南白药。平时不可用牙签剔牙，少吃坚硬食物。

　　（7）用药护理　护理人员应熟悉常用止血药物（如安络血、维生素K、止血敏、6-氨基已酸等）的作用原理、剂型、剂量、使用方法、注意事项及不良反应等。

　　（8）输血及血制品的护理　遵医嘱输入浓缩血小板、新鲜血、新鲜血浆时，输注前应严格进行查对，输注后注意观察有无输血反应及过敏反应的发生。

　　（三）继发感染

　　继发感染（secondary infection）是指血液病病人由于成熟白细胞量及质下降，使机体免疫力降低，或因进食不佳导致营养不良使机体抵抗力下降等，易致病原体侵袭而引起感染，是血液病病人的常见死亡原因之一。

　　1、常见病因：主要由白血病、淋巴瘤、粒细胞缺乏症、严重贫血、多发性骨髓瘤等引起，常见的病原体是细菌、病毒和真菌。

　　2．护理评估

　　（1）健康史　了解病人既往的健康状况，是否有白血病、严重贫血、再生障碍性贫血等病史，有无应用化疗药物等情况。

　　（2）身体状况　感染常发生在与外界相通的部位，如口咽部、呼吸道、皮肤及**，女性较易发生尿道感染。

　　口咽部表现为局部小溃疡或糜烂、咽部充血、扁桃体肿大；

　　呼吸系统表现为气管炎和肺炎，出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促等；皮肤感染为红肿、溃烂；

　　**感染表现为局部红肿、疼痛、出血；

　　尿道感染以女性多见，表现为尿频、尿急、尿痛及血尿。

　　3．主要护理诊断/问题

　　（1）有感染的危险　与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关。

　　（2）体温过高　与病原体感染有关。

　　4．预期结果/评价

　　（1）感染的危险因素减少，病人无严重感染的发生。

　　（2）体温正常。

　　5．护理措施

　　（1）增强病人的防护意识　向病人及家属解释发生感染的危险因素、易感染的部位及防护措施，如尽量少去公共场所，注意皮肤、口腔、泌尿生殖道和肛周的卫生，居住环境定期进行消毒等。在病情允许的情况下，锻炼身体，增加免疫力，防止感染的发生。

　　（2）加强营养，提高机体抵抗力　鼓励病人进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，饮食应清洁、新鲜、易消化，合理的补充营养，增加机体的抵抗力。如高热的病人，应少食多餐，多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料，必要时遵医嘱静脉补液，以保证入量，发热时每日的液量应在3000ml左右。

　　（3）病情观察　注意监测生命体征、意识状态变化，了解相关检查的结果，记录出入量。

　　（4）防止交叉感染  保持病室的清洁，室内应保持空气清新，定期开窗换气和消毒，限制探视人员等。

　　（5）降温护理　体温在38.5℃以上，可采用物理降温。经物理降温无效者，按医嘱给予药物降温，药物用量不宜过大，以免引起大量出汗、血压下降、甚至虚脱，尤其对年老体弱者更应注意。

　　（6）相关检查及用药的护理　及时配合作好各项检查如痰培养、血培养等，检查前向病人说明检查的目的及标本采集的方法。按医嘱应用药物，了解药物的副作用，出现不良反应及时向医生汇报。