5、重点评价

　　尿量、颜色及比重。

　　生命体征及神志的变化。

　　24小时出入水量。

　　皮肤色泽及温度。

　　五、体温过高

　　1、相关因素

　　烧伤、创伤后血凝块、渗出物吸收。

　　机体脱水和排汗能力减退。

　　创面处理不妥。

　　环境温度过高。

　　某些药物及输液、输血的副反应。

　　创面及全身感染。

　　二重感染。

　　机体调节机能差。

　　2、主要表现

　　体温升高、超出正常范围，心律、脉搏增快。

　　皮肤潮红，肢端温暖。

　　寒颤高热，痉挛或惊厥。

　　病人诉闷热，口渴。

　　胃肠功能紊乱，出现食欲减退，恶心呕吐。

　　烦躁、谵妄、呓语、幻觉，表情淡漠，甚至昏迷。

　　创面出现小出血点和坏死斑。

　　3、护理目标

　　体温下降至正常范围或接近正常范围。

　　症状减轻或消失。

　　病人感到安全、舒适。

　　4、护理措施

　　每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，体温骤升时要随时测量。

　　遵医嘱按时、按量使用抗生素。

　　协助医生正确处理创面。

　　观察药物以及输液输血反应，异常时遵医嘱及时处理。

　　高热时采用温水擦浴、醇浴、冰敷等方法降温。

　　遵医嘱使用药物降温并观察效果。

　　保持室温在28-32℃。

　　高热出汗后及时擦浴更衣、换敷料。

　　鼓励病人多饮水，通常每天水分的摄入量增至3000mL，以预防因脱水严重而造成的体温升高，补充高热后排汗过多丢失的水分。

　　加强营养：进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，提高机体抗感染能力。

　　提供清洁、安静的环境，使病人得到充分休息。

　　口腔护理2-3次/天，口唇涂石蜡油或凡士林预防嘴唇皲裂。

　　5、重点评价

　　体温、脉搏、呼吸的变化曲线。

　　高热的主要原因。

　　处理高热的效果。

　　病人有无脱水现象。

　　六、营养失调：低于机体需要量

　　1、相关因素

　　烧伤后机体代谢率增高。

　　经创面丢失过多。

　　创面感染。

　　高热。

　　疼痛致食欲下降。

　　药物副作用致食欲下降。

　　胃肠功能紊乱，吸收障碍。

　　营养知识缺乏：偏食。

　　因经济困难，摄入量不能满足机体的需要。

　　喉头水肿致吞咽困难。

　　情绪紧张，焦虑，恐惧。

　　2、主要表现

　　体重减轻，低于标准体重的20%，消瘦。

　　食欲减退，恶心、呕吐，腹泻。

　　贫血，低蛋白血症。

　　皮肤弹性差。

　　创面苍白、水肿、延迟愈合。

　　机体免疫力下降。

　　3、护理目标

　　病人能讲述引起营养不足的因素。

　　病人及家属认识到营养的重要性，并能配合饮食计划的实施。

　　增加口服营养物的摄取，以适应新陈代谢、创面修复的需要。

　　病人处于正氮平衡状态，体重增加或减轻不明显。

　　创面按期愈合。

　　4、护理措施

　　对病人进行口服营养的健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。

　　向病人及家属推荐食物营养成分表，介绍食品的种类，传授调制食品的技术。

　　和病人及其家属一起制定切实可行的饮食计划，即要根据病人当时的全身情况、饮食习惯、经济状况来定，力求高蛋白软食、半流、流质相结合，进食次数5-6餐/天，并做到色香味俱全。

　　为病人提供洁净、清新的就餐环境，祛除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。

　　护士应重视饮食计划的落实，并协助准备及喂食等。

　　注意集中治疗和护理，并注意动作轻柔，操作技术熟练，以减轻对病人的不良**和痛苦。

　　病人创面疼痛明显时，按医嘱在进餐前给予止痛剂。

　　进餐前调整好病人的**，一般取半坐卧位或抬高床头。

　　就餐前30分钟嘱病人少喝水。

　　进食前后做口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔炎，促进食欲。

　　进餐时不要催促病人，允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。

　　按医嘱给予静脉补充能量。

　　如体温过高，应按医嘱及时使用退热剂。

　　准确记录出入水量，计算出每天口服营养热量并与标准热量比较，以估计病人目前的营养状况。

　　根据病人各期的病情及心理特点，进行开导、安慰、鼓励及健康教育，以增加其战胜疾病的信心。