（二）缺血性脑血管疾病的病因和发病机制

　　1．短暂性脑缺血发作

　　又称小中风，主要病因是动脉硬化，颈内动脉颅外段粥样硬化部位纤维素与血小板粘附，脱落后成为微栓子，进入颅内动脉，引起颅内小血管被堵塞缺血而发病。但栓子很小，容易自溶或因血流冲击被击碎，使更小的碎片进入远端末梢血管，使得循环恢复，神经症状消失。微栓子可反复产生，因此本病可反复发作。颈动脉受压或血流动力学改变也可以造成短暂性脑缺血发作。

　　2．脑血栓形成

　　动脉硬化、风湿症、红斑性狼疮性动脉炎、结节性动脉周围炎是较常见的病因。在动脉壁病变（内膜肥厚粗糙）的基础上，管腔变窄，同时血小板破裂使红细胞、纤维素等粘附于粗糙处，血小板破裂释放花生四烯酸，转化为血栓烷，能促使血小板再聚集，血栓不断增大而最终阻塞血管。

　　3．脑栓塞

　　颅外其他部位病变如风心病、心肌梗死、骨折、人工气胸等均可形成栓子，随血流进入颅内动脉。当栓子直径与某血管直径相同时，则栓子堵塞此血管，使此动脉闭塞，产生脑缺血、脑软化，而引起偏瘫和意识障碍。

　　二、临床表现

　　（一）出血性脑血管疾病的临床表现

　　脑出血多在白天发病，如情绪激动、活动过度、酒后或排便用力时，血压突然急骤升高，致脑血管破裂大量出血而发病，以内囊出血最多见。表现为剧烈头痛、头晕、呕吐（颅内压增高），迅速出现意识障碍。出血越多，意识障碍越重，鼾声呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同时可有上消化道出血（胃应激性溃疡）。

　　体检：颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力，血压可高达26.7kPa（200mmHg）以上，出血常损害内囊而出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲（称为“三偏症”）。当清醒后可检出瘫痪肢体肌张力减弱、腱反射消失（急性期），数天后瘫痪肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，多因大量出血致颅内压增高、短期内迅速形成脑疝而死亡。脑桥出血轻者仅有头痛、呕吐，重者表现为出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，称交叉瘫。当出血波及两侧时可出现四肢瘫，瞳孔呈针尖样。小脑出血表现为，眩晕、呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。蛛网膜下腔出血起病急骤，常在活动中突然发病，表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜**征阳性。

　　（二）缺血性脑血管疾病的临床表现

　　脑血栓形成多发生于有动脉硬化、糖尿病、高脂血症的中老年人，一般无意识障碍，进展缓慢，常在睡眠或安静休息时由于血压过低、血流减慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而发病。起病先有头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状。常于睡眠中或安静休息时发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。如由于颈内动脉系统血管闭塞引起病灶对侧瘫痪，偏身感觉障碍，同侧视觉障碍。如由于椎-基底动脉系统血管闭塞表现为眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍、交叉瘫或四肢瘫。短暂脑缺血发作多为突然起病，持续时间短，可出现偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状。在24小时内恢复正常。脑栓塞多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状为特点。颈内动脉系统阻塞，一般表现为突然失语、偏瘫及局限性抽搐等。椎动脉系统阻塞，常出现眩晕、复视、共济失调、水平眼震及交叉性瘫痪等。

　　三、辅助检查

　　1．意识状态

　　脑出血常有意识变化，脑血栓形成多无意识变化。

　　2．在脑血管疾病诊断方面

　　CT能够做出早期诊断，准确的鉴别诊断，并能直接显示出病变部位、范围和出血数量。目前CT成为诊断急性脑血管病（除蛛网膜下腔出血外）首选的检查项目。脑出血在CT图像上呈高密度影，脑缺血造成脑组织水肿和坏死，在CT图像上呈低密度影。MRI检查能进一步明确诊断。

　　3．脑脊液检查

　　脑出血可为均匀血性，压力增高至200mmH2O水柱以上。脑缺血脑脊液检查为正常。

　　4．病理反射

　　内囊出血巴宾斯基（Babinski）征阳性，蛛网膜出血脑膜**征阳性。

　　根据病人有高血压、动脉硬化病史，突然起病，头痛、呕吐、迅速昏迷、大小便失禁、偏瘫和失语等，CT显示出血部位高密度影，脑出血一般诊断不难。

　　蛛网膜下腔出血的特点为突然头痛、喷射性呕吐，意识障碍病史、脑膜**征阳性为典型体征。脑血栓形成多于动脉硬化基础上，在安静状态下缓慢起病，逐渐进展，2～3天内达高峰，神志清楚，CT显示低密度影。短暂性脑缺血性发作常在24小时内恢复正常。脑栓塞有迅速起病伴有其他全身疾病如风心病等特点。

　　四、治疗原则

　　1．出血性脑血管疾病

　　以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药。目前降颅压的首选药为20%甘露醇。因动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血病人，应尽快进行手术治疗。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂镇静止痛剂，但禁用**与塞替哌，因其有抑制呼吸中枢及降低血压作用。

　　2．缺血性脑血管病

　　以抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂、血液扩充剂以改善微循环。脑血栓发病6小时内可作溶栓治疗。对重症脑血栓急性期，生命体征不稳定时，不宜口服倍他司汀和桂利嗪，因为虽然有扩血管作用，但不利于脑缺血的改善。