第五章 护理程序
¨是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程，对病人进行主动、全面整体的护理，使病人达到最佳健康状态。

第二节 评估
¨评估（assessment)是指有组织地、系统地收集资料。
–评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。
–评估包括：
?收集资料
?整理资料
?分析资料
–资料的内容
¨一般情况
¨现在健康状况
¨既往健康情况
¨家族史
¨护理体检
¨病人心理状态
¨社会情况
资料的来源
¨病人本身
–主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源）
–客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。
¨家庭成员或与病人有关的重要成员
¨其他保健人员
¨继往健康记录
¨各种实验报告
¨参考资料

收集资料的方法
¨观察
¨交谈
–正式交谈
–非正式交谈
¨体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）
¨阅读

资料的记录
¨客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有自己的主观判断和结论
¨记录的主观资料应尽量用病人的原话。
¨记录的客观资料要应用医学术语
¨书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要解释的词

第二节 诊断
¨护理诊断（nursing diagnosis):是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。

护理诊断的组成部分
¨名称
–现存的：是指此时此刻病人所经历着的问题
?疼痛：术后伤口引起
?便秘：与摄入饮食失平衡有关
–有----危险：是指那些有危险因素存在，除非采取预防措施否则在将来肯定会引起麻烦的问题。
?有感染的危险：与机体抵抗力低有关
?有潜在的皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床有关
–健康的：
¨定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以次与其他护理诊断相区别。
¨诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准
–必要依据
–主要依据
–次要依据
¨相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景
–疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）
护理诊断的分类方法

¨字母顺序排列法
¨人类反应形态分类法
¨功能性健康形态分类法
护理诊断的陈述方式
¨三部分陈述
–p—护理诊断的名称
–e—相关因素
–s—临床表现，主要是症状和体征
?排便异常（p）：便秘（s）；由生活方式改变引起
?营养失调（p） ：肥胖（s） ；由于饮食过多引起
?排便异常（p） ：腹泻（s） ；由消化不良引起

¨二部分阐述（pe公式）
–护理诊断名称（p）
–相关因素（e）
?焦虑：由于医疗诊断不明引起
?有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

¨一部分陈述
¨只有p，用于健康的护理诊断
–潜在的精神健康增强
–潜在的婴儿行为调节增强
¨合作性问题——潜在并发症
–潜在并发症；肺栓塞；
–潜在并发症；胎儿窘迫
¨护理诊断在陈述时需要注意的几个问题
p尽量用nanda认可的护理诊断名称
e应使用“与-----有关”
知识缺乏：缺乏-----方面的知识
–知识缺乏：缺乏冠心病的知识
–知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识
避免把临床表现误作为是相关因素
–疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）
–疼痛：胸痛：与心肌缺氧有关
一个诊断只针对一个健康问题
应以收集到的资料作为诊断依据
应为护理措施提供方向
应包括生理、心理、社会三个方面
–医疗诊断与护理诊断的区别
¨医疗诊断 护理诊断
1偏向病因针对病因治疗 1针对病人的反应进行护理
2用医疗手段处理 2用护理措施解决
3对一个疾病一组症状或体征的 3是叙述病人由病理状态引起的行为
描述，用一个名称说明疾病或 反应
病理改变并用于指导治疗
4一旦确定不轻易改变 4 可随病情变化而变化

例如：风湿性心脏病 生活自理能力缺陷：由心脏病心衰引起
二尖瓣狭窄
房颤
肝硬化 焦虑：与担心疾病的预后不良有关

第四节 计划
¨排列优先次序
–首优问题
–中优问题
–次优问题
¨排列原则及注意
–按需要层次排列
–排序时应考虑病人的需求
–应分析护理诊断之间的相互关系
–护理的重点应在首优问题上
制定护理目标
¨目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的改变
¨护理目标的意义：可以明确护理工作的方向

目标的陈述方式
¨主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间
–住院期间 病人的皮肤 保持 完整 无褥疮

目标的种类
¨短期目标
¨长期目标
制定目标时应注意的问题
¨目标的主语一定是病人，而不能是护士
¨一个目标中只能出现一个行为动词
¨目标应是可测量、可评价的
¨目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。
¨目标应具有现实性、可行性、要在病人能力可及的范围内。

制定护理措施
¨护理措施的类型
–依赖性护理措施
–相互依赖性护理措施
–***的护理措施
¨制定护理措施的原则及注意
–护理措施切合实际、确保安全、符合病情
–护理措施要依据护理目标而定
–护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致
–护理措施制定前应许可病人及家属参与
–护理措施应符合科学性

第六节 评价
¨收集资料
¨比较资料与目标并做出判断
–目标完全实现
–目标部分实现
–目标未实现
¨修订护理计划
–根据目标实现程度修订护理计划
–根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容



第六章 病人的心理社会反应