（三）注意事项

    1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。

    2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超过4000ml。

    3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换**。

    4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。

    5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。

    6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。

    （四）禁忌证

    1.肝性脑病先兆 放腹水可加速肝性脑病发作。

    2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。

    3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。

    腰椎穿刺术

    （一）适应症

    1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。

    2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

    3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

    （二）操作方法

    1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。

    2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。

    3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。

    4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。

    5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmH2O或40～50滴/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。

    6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。

    7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加**5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。

    8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。

    9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。

    （三）注意事项

    1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。

    2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。

    3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。

    （四）禁忌证

    1.颅内压升高患者。

    2.休克、衰竭或濒危病人。

    3.部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。

    骨髓穿刺术

    （一）适应症

    1.血液系统疾病如血液系统恶性肿瘤、各种贫血、出血性疾病等的诊断及病情判断；

    2.寄生虫学检查如黑热病、疟疾的病原检查；

    3.细菌学检查：骨髓培养对伤寒及其他败血症较血培养更易获得阳性结果。

    （二）禁忌证

    有严重出血倾向尤其是血友病患者，晚期妊娠的孕妇应慎重。

    （三）常用穿刺点

    1.髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后约2厘米处

    2.髂后上棘穿刺点：患者侧卧位大腿向胸部弯曲，或俯卧位，相当于第5腰椎水平旁开3厘米处的圆钝形突起

    3.胸骨穿刺点：患者仰卧位，肩背部垫枕，头尽量后仰，以充分暴露胸骨上切迹，选胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的部位。

    （四）操作方法

    1.选择适宜**；

    2.术前作过敏试验，无过敏时，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用普鲁卡因（或2%利多卡因）局部麻醉。先在皮肤打一皮丘，然后针尖转垂直方向逐层麻醉至骨膜；、

    3.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（胸骨穿刺1厘米，髂骨穿刺1.5厘米），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺则应与骨面成30~40度角），当针尖接触骨质后，将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当阻力消失时，且穿刺针已能固定在骨内时，表示已进入骨髓。若穿刺针不固定，则应再钻入少许达到能固定为止；

    4.拔出针芯，接上干燥注射器，用适当的力量抽吸，若针头确在髓腔内，当抽吸时病人感到一阵尖锐疼痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2毫升为宜，如作骨髓培养需在留取骨髓液计数和涂片标本后再抽取1-2毫升；

    5.将抽取的骨髓液滴于载玻片上急速作有核细胞计数及涂片数张作形态学检查；

    6.抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，按压1-2分钟，再用胶布将纱块加压固定。

    （五）注意事项

    1.术前做出凝血时间检查；有出血倾向者操作时应特别注意，对血友病患者禁止做骨髓穿刺；晚期妊娠孕妇慎行骨穿检查；

    2.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血；

    3.穿刺针头进入骨髓后避免摆动过度，以免折断；胸骨穿刺时用力不可过猛，以防穿透对侧骨板；

    4.作形态学检查时抽吸液量不应过多，过多会导致骨髓稀释，影响增生判断及细胞计数及分类结果，作细菌培养可抽取1-2毫升；

    5.骨髓液抽出后应迅速涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。