四、 呼吸机使用

    （一）呼吸机的指征

    * 1.由于呼吸停止或通气不足所致的急性决氧和二氧化碳气体交换障碍。

    * 2.肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。

    3.在重大外科手术后，（如心、胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。

    * 4.某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压，或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。

    * 5.在某些神经，肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。

    （二）呼吸机治疗的相对禁忌证

    * 1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。

    * 2.伴肺大泡的呼吸衰竭。

    * 3.张力性气胸。

    * 4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。

    * 5.重症肺结核

    （三）每分钟通气量是什么概念：

    n通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定。

    n通常潮气量在10-12毫升/公斤，频率12-16次/分

    （四）控制呼吸（C）适合什么情况下使用

    n适用于呼吸完全停止或呼吸极微的患者。

    （五）何为辅助呼吸？何时采用？

    呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供，采用压力或流量触发形式，适用于有自主呼吸，但通气不足。

    （五）何为控制辅助呼吸（A/C）；何时使用？

    同时具有上两种模式功能。如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发，反之，则由机器预定频率送气，当病员呼吸增强，由控制呼吸过渡到辅助呼吸时，可采用此种方式

    （六）机械呼吸的并发症

    1.气管插管、套管有关的并发症：

    *     气管导管阻塞，导管脱出，喉损伤，气管粘膜损伤，皮下气肿。

    * 2.机械通气治疗引致的并发症：

    *  通气不足，通气过度，低血压，气压伤，其它脏器的损害；肾、肝、肠道。3.氧中毒；4.呼吸道感染

    现场心肺复苏术

    （一）适应症

    各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起）。

    （二）禁忌证

    1.胸壁开放性损伤。

    2.肋骨骨折。

    3.胸廓畸形或心脏压塞。

    4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。

    （三）操作方法

    心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下

    1.判断环境是否安全。

    2.证实 迅速用各种方法检查病人，快速判断有无损伤，是否有反应。确定病人意识丧失后应立即进行抢救。

    3.** 仰卧在坚固的平（地）面上。如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。

    4.畅通呼吸道 清除患者口中的异物和呕吐物，有假牙托者应取出。采用仰头举颏法及托颌法使呼吸道畅通。操作方法是仰额托颌法： 一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。

    5.人工呼吸 一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。

    方法：①在保持呼吸道通畅的位置下进行；②用按于前额之手的拇指和食指，捏住病人的鼻翼下端；③术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住；④缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，确保呼吸时胸廓起伏；⑤一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出；⑥吹气频率：10～12次/分，但应与心脏按压成15：2比例。吹气时应停止胸外按压；⑦吹气量：一般正常人的潮气量10ml/kg，约700- 1000ml。

    6.胸外心脏按压 在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。

    （1）按压部位胸骨下1/2处

    （2）按压方法 ①近侧放示、中指在胸廓下缘，沿肋弓向中间滑移，摸到胸骨下切迹后，抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠，使手指脱离胸壁；②抢救者肘关节固定，双臂垂直，双肩在双手正上方，髋关节为支点，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm（5～13岁3cm，婴幼儿2cm）；③按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等。按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力；④按压频率： 100次/分。小儿90～100次/分。不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为15：2，但气管插管成功者仍可用5：1。

    （3）按压有效的主要指标：①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8.0kPa（60mmHg）；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。

    （4）在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心律而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。

    7.重新评价：行4个按压/通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，继续行心肺复苏术。

    （四）注意事项

    1.四早生存链（早启动急救系统，早CPR，早除颤，早高级生命支持）

    2.在CPR进行1分钟，重新评价时，尽早判断有无除颤指征，明白“四早”的关键环节是造除颤

    3.尽早开通静脉通道（近心静脉），使用复苏药物。