三基三严考题

    气管插管术

    （一） 适应症

    1.全身麻醉。

    2.心跳骤停。

    3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。

    （二）禁忌证

    1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。

    2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。

    （三）准备工作

    器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。

    （四）操作方法

    1.明视经口气管内插管法 患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。

    2.术者位于患者头端 （不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用食指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。

    3.置入喉镜 左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。

    4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

    5.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。

    6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。

    7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

    8.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

    胸膜腔穿刺术

    （一）适应症

    常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

    （二）操作方法

    1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。

    2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。

    3.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。

    4.用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。

    5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、食指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。

    6.抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

    （三）注意事项

    1.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。

    2.进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。

    3.抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。

    4.抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行急救术。

    5.一次抽液不可过多，诊断性抽液50～100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。

    6.避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。

    腹膜腔穿刺术

    （一）适应症

    1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。

    2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。

    （二）操作方法

    1.患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。

    2.穿刺点选择 ①通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；②少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺；③包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。

    3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。

    4.术者以左手食指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。

    5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。