2014年临床执业医师考试马上就要开始了，参加考试的考生们都在紧张的复习，在此为考生们搜集整理了临床执业医师消化系统复习笔记，希望对各位考生们有所帮助。

  第四节胰腺疾病

  一、急性胰腺炎

  急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。

  分为急性水肿性型和出血坏死型两种。前者多见，占90%

  (一)病因和发病机制

  1、在我国，引起急性胰腺炎的病因主要是：胆道疾病;称为胆原性胰腺炎。

  在外国，主要是酒精。

  2、胆道疾病，50%以上的急性胰腺炎由胆道结石，炎症或胆道蛔虫引起，尤其以胆石症为最多见，称胆源3、引起急性胰腺炎的药物：硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。可促进胰液分泌和粘稠度增加，也可能损伤胰腺组织。

  歌诀：留(硫唑嘌呤)神(肾上腺糖皮质)秦(噻嗪类利尿剂)始(四环素)皇(磺胺)

  4、胰腺各种消化酶原，首选被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等。

  ①磷脂酶A——胰腺组织坏死与溶血。

  ②弹力蛋白酶——胰腺出血和血栓形成。

  ③激肽酶——微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。

  ④脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。

  ⑤侵入十二指肠后在肠激酶作用下形成胰蛋白酶。

  (二)病理改变

  1.水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。用药就可以，不必手术。

  2.出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死的组织与钙结合，成为钙皂斑，对于病程比较长(3-4周)的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。

  题中出现“钙皂斑”表明出血坏死性胰腺炎。

  (三)临床表现

  1.症状

  腹痛是本病的主要表现，急性发作常在胆石症发作后不就久，大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右。疼痛多呈剧烈持续性钝痛，刀割，钻痛或绞痛。可向腰背部呈带状放射，取弯腰**可减轻(这个很重要)。一个腹痛的病人，疼痛向腰背部(或者后背部)呈带状放射，取弯腰**可减轻，那么他就是胰腺炎了!呕吐后腹痛不能缓解(也有意义)

  题目中有“向腰背部放射”可诊断为急性胰腺炎。

  典型临表：腹痛，并向腰背部放射。

  2.体征

  少数患者可见胁腹皮肤呈灰紫色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen征)，就可以诊断为出血坏死型胰腺炎，它们也是出血坏死型胰腺炎和水肿型胰腺炎的一个鉴别点，具有特异性。

  只要是青年人酗酒或者暴饮暴食引起的腹痛可诊断为急性胰腺炎。

  油腻食物引起的腹痛为胆结石或者胆囊炎。

  (四)并发症

  1、全身包括：

  成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病。

  2、局部并发症：

  ①胰腺脓肿：出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。

  ②假性囊肿：没有高热，病后3-4周，急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。

  并发症：胰性症状+少尿—胰性肾病

  胰性症状+昏迷---胰性脑病

  (五)辅助检查

  胰腺炎首选血清淀粉酶。但是影像学首选是B超。确诊增强CT。

  (1)血清淀粉酶超过300U(Somogyi法)即可确诊为本病，在起病后8小时开始升高，24-48小时开始下降。持续3～5天。

  记忆：我的阿姨小梅(血清淀粉酶)八点(8小时)开始发烧，1-2天(24-48小时)才能退烧，3-5天(3～5天)不能上班。

  淀粉酶高低不一定反应病情轻重，不成正比，有的重病淀粉酶还低于正常。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500U。尿淀粉酶升高较晚，发病12～24小时开始升高，持续1～2周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。

  记忆：半天1天(病12～24小时)尿(尿淀粉酶)一次，尿一次顶1-2周(持续1～2周)

  (2)血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。起病后一个星期后来就诊查血清脂肪酶。

  (3)血钙：血钙减低约见于25%的急性胰腺炎，如低于1.75mmol/L则为预后不良征兆。

  血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义，出血坏死型胰腺炎诊断用血钙，不是血清淀粉酶。

  (六)诊断与鉴别诊断

  关键是在发病48或72小时监测病情和实验室检查的变化，综合评判。

  1.血清淀粉酶测定8小时开始升高，24-48小时达高峰，2-5天后恢复正常，血清淀粉酶高于128Winslow单位(正常值8-16)或大于500Somogyi单位(40-80)就说明是本病了。

  淀粉酶高低与病情的轻重不一定成正比。

  2.腹腔穿刺，重症胰腺炎时穿刺液常呈血性。穿刺液的淀粉酶增高，高于血清水平，说明胰腺炎很严重。

  区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状;

  ②体征：腹肌强直、腹膜**征，Grey-Turner征或Cullen征;

  ③实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降;

  ④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

  3.影像学检查。首选B超

  (1)腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查。

  (2)增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。

  首选是B超。

  (七)内科治疗

  一般原则是：减少胰腺分泌，保证胰腺的充分休息;加强一般支持治疗;解痉止痛;预防，治疗感染;监测病情变化，防止并发症

  1、监护重症病人。

  2、维持水、电解质平衡，防止休克。

  3、抑制或减少胰液和胰酶分泌禁食和胃肠减压，选用生长抑素，抗胆碱能药，胰高糖素。

  4、解痉镇痛。选用阿托品、普鲁卡因。前提是诊断明确。痛得很厉害的可用**，但不能用**，因为**可以引起奥迪括约肌痉挛收缩，但胆道排空受阻，加重胰腺炎的病情。

  5、抗菌药，选用各种有效的抗生素。

  6、糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。

  7、抑制胰腺活性。也只用于出血坏死型胰腺炎的早期。选用生长抑素，如抑肽酶。

  (八)外科治疗适应症，治疗

  急性胰腺炎的手术治疗指征：

  ①经合理支持治疗，而临床症状继续恶化;

  ②继发性的胰腺感染、脓肿;

  ③合并胆道疾病;

  ④腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻不能缓解;

  ⑤多次反复发作胰腺炎，被证实有十二指肠**开口狭窄和有胰管梗阻者。

  还有慢性胰腺炎，它的四联征：1.腹痛2.体重下降3.糖尿病4.脂肪泻

  二、胰头癌与壶腹周围癌

  (一)胰头癌

  1、临床表现

  (1)腹痛和不适：是常见的症状。向腰背部放射，表明中晚期。

  (2)黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。

  以上两点都和胆管癌相似。不好鉴别。主要看下面的。

  ①消化道症状中，胰头癌因胰腺外分泌功能不全。可导致腹泻，而胆管癌一般没有。这是一个鉴别点。

  ②胰头癌可扪及囊性，无压痛，光滑并可推动的胀大胆囊，称为Courvoisier征(库瓦济埃征)这个是胰头癌的一个特异性的东西，要记住。

  胰头癌：进行性黄疸+酱油色尿(陶土色大便)，可以有腹泻，胆囊肿大。尿胆红素阳性。

  胆管癌：进行性黄疸，黄疸不会持续几个月，没有腹泻，

  若黄疸持续几个月可直接诊断为胰头癌。

  2、影像学检查：

  (1)CT胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。

  (2)B型超声(首选)可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张(正常直径≤3㎜)，并可发现胰头部占位性病变等。

  (3)内镜超声不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。

  (4)胃肠钡餐透视可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率。

  (5)ERCP能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。

  3、诊断出现症状多属于晚期

  4、治疗

  手术切除是胰头癌有效的治疗方法。

  1、胰头十二指肠切除术(Whipple手术)

  切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。

  2、保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)

  适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。

  3、姑息性手术

  适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。

  (二)壶腹周围癌

  1、壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠**附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。

  2、常见临床症状为：波动性，间歇性的进行性黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。

  3、ERCP对于壶腹周围癌和胰头癌的鉴别诊断对有价值。

  4、壶腹**癌——出血最常见;壶腹癌——预后最好。

  进行性黄疸+胆囊增大(库瓦济埃征)=胰头癌

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