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支气管哮喘是一种常见的变态反应性疾病，是嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种**物具有气道高反应性，引

起支气管平滑肌痉挛，黏膜肿胀，分泌增加并可引起气道狭窄，典型临床表现为反复发作性的喘息、带有哮鸣音的呼气性困难、胸闷或咳嗽等症状，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。

【病因】

哮喘的病因尚不完全清楚，患者个体变应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。

哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。环境因素中的某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物，如**（心得安）、阿司匹林等；气候变化、运动、妊娠等，都可能是哮喘的激发因素。

【发病机制】

哮喘的发病机制不完全清楚。与哮喘发病关系密切的有：

1.变态反应

2.气道炎症气道慢性炎症是哮喘的本质。这种炎症反应是由多种炎症细胞，炎性介质和细胞因子参与相互作用的结果。

3.气道高反应性（AHR）目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一，当气道受到变应原或其他**后，由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮的损害和上皮下神经末梢的**等而导致气道高反应性；亦受遗传因素的影响，有家庭倾向。

4.神经机制神经因素也是哮喘发病的重要环节。

【临床表现】

1.症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状。严重者可出现端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至发绀等。症状的重要特点是常在夜间及凌晨发作和加重，可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药后或自行可缓解。咳嗽变异型哮喘可仅以咳嗽为的症状。运动性哮喘则多于运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。

2.体征非发作期可无异常体征。发作时胸部叩诊呈过清音，可闻及广泛的哮鸣音，呼气延长。重度哮喘发作时，哮鸣音也可不出现，被称为寂静胸（silentchest），常提示病情危重。

同时还可出现心律增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。

【辅助检查】

1.痰液检查可见较多嗜酸性粒细胞。

2.呼吸功能检查

（1）通气功能检测在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，一秒钟用力呼气量（FEVl）、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及最大呼气流量（PEF）均减少。用力肺活量（FVC）降低、残气量（RV）增加、功能残气量（FRV）和肺总量（TLC）增加，残气占肺总量（RV/TLC）百分比增高。缓解期上述指标可逐渐恢复。

（2）支气管激发试验（bronchialprovocationtest，BPT）只适用于通气功能在正常预计值的70%以上的患者，用以测定气道反应性来诊断变异性哮喘。激发试验常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺，激发试验阳性是指在激发试验设定的激发剂量范围内，FEV1下降≥20%.

（3）支气管舒张试验（bronchialdilationtest，BDT）用以测定气道气流受限的可逆性。

常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV1较用药前增加≥12%以上，且其值增加≥200ml，可诊断为舒张试验阳性。

（4）PEF及其变异率测定可反应气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。

3.动脉血气分析哮喘发作时可有PaO2降低，由于过度通气，PaCO2常降低，pH值上升，出现呼吸性碱中毒。重度哮喘则因气道阻塞严重，PaO2明显降低，PaCO2升高，pH值降低，可出现呼吸性酸中毒，严重缺氧时又可合并代谢性酸中毒。

4.胸部X线检查缓解期多无明显异常。哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。有并发症时可有肺不张、气胸或纵隔气肿等X线征象。

【诊断标准】

1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性**、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%.符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

【支气管哮喘的分期及控制水平分级】

支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期（慢性持续期）。

1.急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，多因接触变应原等**物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，因此，对病情的正确评估可以及时采取有效治疗措施。哮喘急性发作时严重程度的评估分为轻度、中度、重度和危重4级

2.慢性持续期许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。目前已将长期评估哮喘的控制水平的评估方法，见表6-2，替代了以往慢性持续期的病情程度分级方法，这种方法被认为对哮喘的评估和治疗的指导更有意义。

 慢性持续期哮喘控制水平分级

注：*依照定义，任何1周出现1次哮喘急性发作，表明本周的哮喘没有控制**肺功能结果对5岁以下患者可靠性差

【鉴别诊断】

1.左心衰竭亦称心源性哮喘，发作时的症状与哮喘相似，但患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征，以及阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心律增快，心尖部可闻及奔马律等表现。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂作诊断性治疗，若迅速缓解，则可排除心源性哮喘，在未确诊前忌用肾上腺素或**，以免造成生命危险。

2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有急性加重期。多有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。当两疾病共存时，临床很难鉴别。

3.上气道阻塞可见于中央型肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病和异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及局限性哮鸣音，结合病史、胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。

【并发症】

可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。

【治疗】

目前尚无很好的治疗方法，治疗目的在于控制症状减少复发乃至不发作。

1.一般治疗

避免接触致敏原应避免或消除引起哮喘发作的致敏原和其他非特异性**（冷空气等），防止呼吸道感染。

2.药物治疗

（1）β2受体激动剂可舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞增强黏液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱性粒细胞介质的释放，支气管扩张作用强，平喘作用快。常用药物有：①沙丁胺醇（舒喘灵）；②特布他林（博利康尼）；③丙卡特罗（美喘清）；④沙美特罗（施立稳）。

（2）茶碱类药物具有舒张支气管平滑肌作用，具有强心、利尿、扩张冠状动脉可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，小剂量茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。

（3）抗胆碱能药物可阻断节后迷走神经传出支；松弛气道平滑肌通过降低迷走神经张力而舒张支气管；尚可防止吸入**物引起的反射性支气管收缩。常用制剂为溴化异丙托品气雾剂。

（4）糖皮质激素（简称激素）有效抑制气道炎症。减少微血管渗漏；增加气道平滑肌对β2受体激动剂的反应性。长期使用激素多有严重的不良反应，故目前主张采用吸入激素疗法。

（5）白三烯调节剂白三烯拮抗剂有5-脂氧酶**剂和半胱氨酰白三烯受体拮抗。常用药物有扎鲁司特。

（6）色甘酸钠为一种非糖皮质激素抗炎药物，可预防哮喘的发作。

【急性发作期的治疗】

急性发作治疗的目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症、恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作、防止并发症。

1.轻度每日间断吸入沙丁胺醇或特布他林200～500μg短效β2受体激动剂，不能控制加服长效β2受体激动剂丙卡特罗或沙美特罗或班布特罗。每日定时吸入糖皮质激素200～600μg或加用异丙托溴铵气雾剂吸入。

2.中度规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂。加用氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖40ml中缓慢静注，如仍不能控制，加用异丙托溴铵气雾剂吸入或加服白三烯拮抗剂，同时加大糖皮质激素吸入剂量（>600μg/d）或口服**60mg/d.

3.重度至危重度

（1）糖皮质激素是治疗重症哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氢化可的松或用甲泼尼龙。

（2）平喘药物重症哮喘吸入和口服药物疗效很差，应静脉滴注平喘药物。

（3）氧疗流量为2～3L/min的氧，使PaO2>60mmHg（8kPa）。一般缺氧严重者可考虑面罩给氧。

（4）纠正水电解质紊乱和酸碱平衡及时补液对祛痰和平喘均很重要。

（5）控制感染重症哮喘常因气道分泌增加、气道阻塞，易于继发呼吸道感染，故应使用抗生素治疗。

（6）机械辅助通气的应用当患者出现二氧化碳潴留，常说明呼吸肌的代偿能力已达极限，应及早考虑机械辅助通气治疗，以利于呼吸肌功能的恢复。机械辅助通气的指征为：①呼吸表浅有暂停现象；②神志不清或昏迷；③充分氧疗后PaO2<60mmHg（8kPa）；④PaCO2>50mmHg（607kPa）。

【非急性发作的治疗】

主要目的是防止哮喘再次急性发作。

1.间歇至轻度吸入或口服β2受体激动剂，或小剂量氨茶碱口服。也可定量吸入小剂量皮质激素（≤200μg/d）。

2.中度吸入β2受体激动剂，效果不佳改用口服β2受体激动剂控释片，口服小剂量控释茶碱，加用白三烯受体拮抗剂口服、加用抗胆碱药，每天定量吸入糖皮质激素200～600μg/d.3.重度规则吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂或茶碱控释片，或β2受体激动剂加白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质激素>600μg/d.若症状不缓解，需规则口服糖皮质激素，尽可能维持在≤10mg/d.

相关习题

男性，27岁，自幼起反复发作性咳嗽、胸闷，每次发作时静推“氨茶碱和**”可缓解，夜间发作更甚，以至剧咳不能入睡，无发热和盗汗，多次胸片未发现肺部实质性病变。反复使用过“罗红霉素、头孢菌素”等治疗均未见明显效果。查体双肺未闻及哮鸣音。

1.最可能的诊断是

A.咳嗽变异型哮喘

B.支原体肺炎

C.支气管内膜结核

D.原发性支气管肺癌

E.喘息性慢性支气管炎

2.为明确诊断最有意义的检查是

A.痰细胞学

B.胸部CT

C.支气管激发试验

D.血白细胞计数

E.过敏原皮试

3.诊断确定后最有效的药物是

A.氨茶碱+沙丁胺醇

B.利福平+异烟肼

C.亚胺培南+氨茶碱

D.沙丁胺醇气雾剂+氨茶碱

E.倍氯米松+沙丁胺醇气雾吸入

答案：1.A2.C3.E

【解析】1.咳嗽变异型哮喘是哮喘的一种特殊类型，特点为哮喘症状可在数分钟内发作，用支气管舒张药或自行缓解，部分患者可夜间发作。结合此患者病史特征及各项检查结果，诊断不难确立。

2.结合病史，至少有下列各项中的一项阳性即可明确诊断：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性（经吸入β2肾上腺素受体激动剂时，FEV1增加15%以上，且FEV1增加值>200ml）；③呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率≥20%.

3.糖皮质激素是防止哮喘最有效的药物，是消除炎症的根本。因此，支气管舒张药联合激素治疗时首选。

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