第二节 护理文件的书写

　　一、体 温 单 用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；大小便、出入量、血压、体重等情况。住院期间体温单排列在病历的首页。

　　（一）用蓝钢笔填写眉栏各项

　　（二）在40℃～42℃之间相应时间栏内 用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡时间。填写时间应用24h时间制，如入院于十四点三十分。

　　（三）体温、脉搏、呼吸、血压的绘制

　　1. 大便次数 每24h记一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”。大便失禁或人工**者用“※”表示，灌肠符号用“E”表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便。11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。

　　2. 尿量 记录前一日的总量。

　　3. 出入量 记录前一日的出入总量。

　　4. 体重 以千克计算填入。一般新病人要记录体重，住院病人每周记录体重1次。

　　5. “其他”栏作为机动，根据病情需要填写。

　　6. 用**字填写页码。

　　二、医嘱单

　　医嘱是医生根据病人病情的需要拟定的治疗检查等计划的书面嘱咐。

　　（一）医嘱的内容

　　医嘱的内容包括：床号、姓名、日期、时间、护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、体检、药物及其剂量和用法、各种检查和治疗、术前准备、医生和护士的签名。

　　（二）医嘱的种类

　　1、长期医嘱：是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。

　　2、临时医嘱：有效时间在24时小以内，应在短期内执行，一般只执行1次。

　　3、备用医嘱：

　　（1）长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24小时以上，必要时使用，两次执行之间需有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。

　　（2）临时备用医嘱（sos）：有效时间在12小时以内，必要时用，只执行1次，过期尚未执行则失效。

　　（三）医嘱的处理方法

　　1、长期医嘱：医生开在长期医嘱单上，护士转抄至各种执行单上。转抄时须注明执行的具体时间，转抄后在医嘱本各项医嘱前用红钢笔划勾，通知有关人员执行；然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单上的长期医嘱栏内，转抄后在医嘱本各项医嘱前用蓝钢笔划勾。

　　2、临时医嘱：立即执行的医嘱，护士执行后签全名。执行时在医嘱前面的划勾栏内用铅笔划勾，执行后在相应栏内签，执行时间并签全名。

　　3、备用医嘱：（略）

　　4、停止医嘱：在各执 行单上将所停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，签全名，在医嘱本该项医嘱前用红钢笔划勾；同时，在医嘱记录单长期医嘱栏的相应医嘱后，填上停止日期、时间，并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划勾。

　　5、手术、分娩、转科医嘱的处理：将相应的医嘱转抄在医嘱记录单临时医嘱栏内，并在其下用红钢笔划一贯通横线，表示停止以上所有医嘱。同时将各执行单上所有的医嘱用红钢笔划去，注明日期、时间，并签全名。、

　　6、出院、转院医嘱的处理   将相应医嘱转抄于医嘱记录单临时医嘱栏内，并用红钢笔划去各执行单上的一切医嘱，通知营养室停止供膳。若患者死亡，无须开医嘱，直接按上法同样处理。

　　7、各种检查、试验医嘱的处理   执行医嘱后将检查或试验名称转抄于医嘱记录单临时栏内，药物过敏试验须注明结果，阳性者用红钢笔划“十”表示。

　　8、重整医嘱 凡长期医嘱栏或临时医嘱栏写满时，或医嘱超过三页者，应重整医嘱。即在最后一行医嘱下面划一红横线、，在红线下用红笔写上“重整医嘱”，如红线以上的医嘱栏内有空格，应用红笔从左到右顶格划一斜线，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期顺序，抄录在红线下，核对后签名。

　　9、医嘱电脑化 即医生将医嘱直接输入电脑终端机，此终端机可与相关部门连线作业，同时具有监测功能，可及时发现药物剂量的错误、配伍禁忌等，并可直接打印出各种执行单，供护士执行。