随着2014年临床助理医师考试的时间越来越近，参加考试的考生们都在紧张的复习，在此为参加2014年临床助理医师考试的考生们搜集整理了临床助理医师呼吸系统复习资料，希望对考生们有所帮助。

  第三单元　支气管哮喘

  一、概念

  支气管哮喘(简称哮喘)是由多种炎症细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

  二、病因、发病机制

  (一)病因

  1.哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

  2.环境因素中主要包括某些激发因素：

  (1)特异和非特异性吸入物如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫。

  (2)感染如：细菌、病毒、原虫、寄生虫等。

  (3)食物如：鱼、虾、蛋类、牛奶等。

  (4)药物如：** (心得安)、阿司匹林等。

  (5)其它：气候变化、运动、妊娠等。

  (二)发病机制

  1.免疫学机制：外源性哮喘，I型变态反应，为变应原导致有特异性体质的人体浆细胞产生致敏的抗体IgE，人体再接触变应原后，经速发型哮喘反应引起哮喘发作。

  2.气道炎症：气道慢性炎症被认为是哮喘的本质，这种炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果。

  3.气道高反应性(AHR)：是哮喘发生、发展的另一个重要因素，目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一，表现为气道对各种**因子出现过强或过早的收缩反应。

  4.神经机制：神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节，哮喘与b-肾上腺素受体功能低下和迷走神经功能亢进有关。

  三、临床表现

  (一)症状：

  1.反复发作性的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。

  2.哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂后缓解或自行缓解。

  3.有时咳嗽可为的症状(咳嗽变异型哮喘);有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难(运动性哮喘)。

  4.夜间或凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。

  (二)体征：

  1.双肺闻及广泛的哮鸣音。

  2.轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸。

  四、辅助检查：

  (一)痰液检查：涂片在镜下可见较多嗜酸性粒细胞。

  (二)呼吸功能检查：

  1.通气功能检测：呈阻塞性通气功能障碍。

  发作时1秒钟用力呼气量(FEV1)、1秒钟用力呼气量占预计值的百分率(FEV1%)、1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、呼气峰值流速(PEF)显著降低。

  2.支气管舒张试验：如FEV1较用药前增加>15%(7版教材为12%及以上，建议了解即可)，且其值增加>200ml，可判断为舒张试验(+)，表明气道阻塞具有可逆性，有助于支气管哮喘的诊断。

  3.支气管激发试验：用以测定气道反应性。

  4.最大呼气流量(PEF)及其变异律测定：昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率≥20%有助于诊断。

  (三)血气分析：发作时，可有PaO2降低，由于过度通气而使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒;严重哮喘时，可表现为呼吸性酸中毒，并可合并代谢性酸中毒。

  (四)胸部X线检查：哮喘发作时可见双肺透亮度增加，呈过度充气状态;缓解期多无明显异常。

  五、诊断

  (一)诊断标准

  1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性**以及病毒性上呼吸道感染、运动有关。

  2.发作时双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

  3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

  4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

  5.临床表现不典型者至少具备以下一项试验阳性：

  (1)支气管激发试验或运动试验(+)。

  (2)支气管舒张试验(+)： FEV1增加15%，且增加值>200ml。

  (3)呼气峰值流速(PEF)昼夜变异率≥20%。

  符合第1-4条，或4-5条者可诊断支气管哮喘

  (二)诊断分期

  1.急性发作期：呼吸困难、咳嗽等症状突然发生或加剧。常有呼吸困难，呼气流量降低为特征。

  2.慢性持续期：每周均有不同频度和(或)不同程度的出现症状。

  3.临床缓解期：经治疗或未经治疗临床症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

  (三)诊断分级

  1.规则治疗前病情严重程度的分级(间歇发作、轻度持续发作、中度持续发作、重度持续发作)

  2.控制水平的分级(控制、部分控制、未控制)

  3.哮喘急性发作时的分级(轻度、中度、重度、危重度)

  六、鉴别诊断

  (一)心源性哮喘

  1.心脏病史。

  2.咳粉红色泡沫痰。

  3.双肺闻及广泛湿啰音及哮鸣音。

  (二)喘息性慢性支气管炎

  1.慢性咳嗽、咳痰并伴有喘息。

  2.肺部出现散在的干湿啰音，可闻及哮鸣音。

  (三)支气管肺癌

  1. 呼吸困难进行性加重，常无诱因;咳嗽;咯血。

  2. 肺部闻及局限的喘鸣音。

  3. 痰中可找到癌细胞;影像学检查可明确诊断。

  七、治疗

  (一)脱离变应原：是防止哮喘最有效的方法。

  (二)药物

  1. 缓解哮喘发作(支气管舒张药)

  (1)β2受体激动剂：控制哮喘急性发作症状的首选药物;用药方法：吸入、口服或静脉注射;首选吸入法;注射用药用于严重哮喘。

  (2)抗胆碱药：适用于夜间哮喘及多痰的患者;与β2受体激动剂联合吸入，有协同作用;用药方法：吸入。

  (3)茶碱类：是目前治疗哮喘的有效药物;与糖皮质激素和用具有协同作用;用药方法：口服、静脉注射;后者主要用于重危症患者。

  2.控制哮喘发作(抗炎药)— 糖皮质激素：

  由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，本药是当前控制哮喘发作最有效的药物。吸入治疗：是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法;口服：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期治疗的患者;静脉注射：重度或严重哮喘发作时应用。

  (三)急性发作期治疗

  1.轻度：间断吸入短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林200～400μg/次;疗效不佳时可加服β2受体激动剂控释片，或小量茶碱控释片(200mg/d)。

  2.中度：规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入;或口服长效β2受体激动剂;若不能缓解，持续雾化吸入β2受体激动剂，或口服糖皮质激素：必要时用氨茶碱静脉注射。

  3.重度至危重：持续雾化吸入β2受体激动剂或合并抗胆碱药;静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱;及早静脉滴注琥珀酸氢化考的松300～ 600mg/d待病情缓解后，再渐减量，改为口服。

  (四)哮喘的长期治疗

  (五)其它药物：

  1.白三烯调节剂：可减少吸入激素的剂量、减轻哮喘症状，尤其适用于阿司匹林和运动诱发哮喘治疗。

  2.色苷酸钠：一种非激素类抗炎剂，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎性介质的释放。

  (六)变应原免疫治疗(减敏治疗)：尘螨、花粉等变应原，改良注射，以降低气道高反应性，减轻哮喘症状。

  八、预防

  (一)初级预防:去除环境中的致喘因子

  (二)次级预防：无临床症状时早期诊断及治疗

  (三)第3级预防：控制症状，防止恶化，减少并发症改善预后。

  【练习题】

  1.支气管哮喘发作时最常见的血气改变是

  A.pH值上升、PaO2下降、PaCO2降低

  B.pH值上升、PaO2下降、PaCO2上升

  C.pH值下降、PaO2下降、PaCO2降低

  D.pH值下降、PaO2下降、PaCO2上升

  E.pH值正常、PaO2下降、PaCO2上升

  『正确答案』A

  2.女性，20岁。反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽2年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。有助于明确诊断的辅助检查结果是

  A.呼气峰值流速(PEF)显著降低

  B.l秒钟用力呼气量(FEV1)降低

  C.最大呼气中段流量降低

  D.支气管舒张试验(+)

  E.X线胸片显示肺纹理稍多

  『正确答案』D

  (共用题干)

  男性，42岁。自幼起咳嗽、咳痰、喘息，多为受寒后发作，静滴“青霉素”可缓解，10～24岁无发作，25岁又有一次大发作，发作时大汗淋漓、全身发绀、端坐，肺部可闻及哮鸣音，静脉推注“氨茶碱、**”后完全缓解。而后反复出现夜间轻微喘息，每周发作3次以上，不能入睡，呼气峰值流速 (PEF)昼夜变异率为35%。查体：双肺听诊未闻及干湿啰音，心律90次/分。

  3.最可能的诊断是

  A.支气管哮喘急性发作期

  B.支气管哮喘非急性发作期

  C.先天性心脏病急性左心衰竭

  D.肺源性心脏病失代偿期

  E.喘息型慢性支气管炎急性发作

  『正确答案』B

  4.根据病情程度选择药物治疗最佳方案是

  A.每日吸入氨茶碱 + 静脉滴注β2受体激动剂

  B.每日雾化吸入β2受体激动剂 + 静脉滴注氨茶碱

  C.每日雾化吸入抗胆碱药 + 口服β2受体激动剂

  D.每日吸入糖皮质激素 + 吸入β2受体激动剂

  E.每日定量吸入糖皮质激素 + 静脉滴注β2受体激动剂

  『正确答案』D

  5.为了提高疗效，减少复发，教育该患者需掌握

  A.正确使用气雾剂的方法

  B.哮喘患者不发作可不用药

  C.抗生素可根治哮喘

  D.哮喘患者不发作不能使用激素

  E.哮喘患者需长期使用β2受体激动剂

  『正确答案』A

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