2016临床执业医师实践技能病例分析5

　　张力性气胸

　　[病例摘要] 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载

　　查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心律　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折

　　(二)诊断依据

　　外伤性休克(胸外病史，BP80/50mmHg)

　　2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)

　　3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)

　　2.心包堵塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等

　　3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)

　　4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)

　　三、进一步检查(4分)

　　1.立即胸穿，闭式引流 　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等

　　四、治疗原则(3分)

　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2

　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查

　　3.抗生素防止感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓