冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。系冠状动脉粥样硬化致动脉管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血缺氧甚至坏死。多发生在40岁以后，男性较女性多见。迄今动脉粥样硬化原因不明，与高血压、高脂血症、吸咽、肥胖、糖尿病、精神紧张、家族性遗传等因素，有一定的关系。

　　1.心绞痛

　　心绞痛系冠状动脉供血不足致心肌暂时缺血缺氧而引起的临床综合征。

　　（1）病因：绝大多数系冠状动脉粥样硬化所致，其它尚包括重度主动脉瓣狭窄或关闭不全，冠状动脉栓塞，肥厚型心肌病及先天性冠状动脉起源畸形等。

　　（2）分型：根据治疗方法和患者预后的不同，可分型如下：

　　①稳定型心绞痛：发作与心肌需氧量增加有关，病情在一段时间内稳定。

　　②不稳定型心绞痛：患者心绞痛发作的频率、强度和持续时间均较稳定型重，且无规律，较易引起心肌梗死甚至猝死。

　　③变异型心绞痛：心绞痛与劳动情绪无关，常安静时发作。其持续时间较长，可达15～20分钟。发作时心电图示某些导联ST段暂时抬高。主要系冠状动脉痉挛所致。

　　（3）临床表现：典型者为胸骨后或心胶区疼痛，可放射至左肩、左臂内侧直至无名指与小指。常伴胸闷、冷汗甚至濒死感。查体可见患者面色苍白、心律增快、血压增高。有时出现第四心音奔马律或一过性心尖部缩期杂音。一般经休息或含服硝酸甘油后数分钟缓解。

　　（4）实验室检查：

　　①心电图检查：在以R波为主的导联中ST段压低，T波低平或倒置。发作后可逐渐恢复正常。

　　对于症状不典型或心电图无改变者，行24小时动态心电图监测或行运动试验，如双倍二级梯运动试验、平板和踏车运动试验等检查。

　　②放射性核素检查：静脉注射201铊或99锝，缺血心肌因不能摄取冠状动脉血流中的201铊或99锝而不显象，呈现缺损或稀疏。

　　③冠状动脉造影：详见循环系统新技术诊疗护理中冠状动脉造影部分。

　　（5）治疗与护理

　　①一般治疗护理：

　　A、消除诱发因素，如避免过度体力、脑力活动和突然紧张，戒烟、降低过重的体重、忌饱餐和防止便秘等。积极治疗加重心绞痛的疾病，如高血压、高脂血症、心律失常、心力衰竭、糖尿病和贫血等。

　　B、合理安排活动：仅有心电图不正常而无症状的患者，宜坚持有益于健康的生活活动。患者在心绞痛发作时应立即休息和减少活动量。

　　C、饮食护理：给予含饱和脂肪酸少的食物，减少脂肪入量，合理安排营养，避免摄入辛辣**性食物。避免饱餐，诱发心绞痛发作。对合并糖尿病应用胰岛素或服用降糖药的患者，护理中注意可能出现的低血糖反应。

　　②终止心绞痛发作：嘱患者立即休息，并舌下含服硝酸甘油0.6mg。密切观察病情和心电图变化。待病情好转后再渐起床活动。注意患者心律、心律、呼吸和血压等变化，必要时行心电监护。对不稳定型心绞痛患者尤应注意，最好在冠心病监护室内治疗。

　　③硝酸盐类是治疗心绞痛最常用的首选药物，其副作用主要包括头痛、头胀、面色发红、舌下烧灼感，眼内压升高，大剂量时可致低血压等。所以服后要观察患者心律和血压的变化，必要时可卧床暂休，预防**性低血压。对于长期服用的患者，应警惕出现耐药。另外，硝酸盐类药物易潮解、可因遇热、暴露时间过长而氧化失效。宜避光保存，且用前要核对有效期。青光眼患者禁用。

　　④?—肾上腺能受体阻滞剂：常用**、美托洛尔、纳多洛尔和吲哚咯尔等。通过减慢心律、降低血压和心肌收缩力、而减少心肌耗氧量。与硝酸盐类药物合用有协同作用，可减慢硝酸盐类药物引起的反向性心律加快。患者服后应注意观察心律、心律和血压等变化。注意可能发生的副作用。对高度房室传导阻滞、支气管痉挛和心功能不全者应禁用?受体阻滞剂。

　　⑤钙离子拮抗剂：临床常用硝苯吡啶，尼卡的平硫氮草酮等。可增加心肌氧和血**，预防冠状动脉痉挛和扩张周围小动脉，降低心脏负荷。副作用有面部潮红充血、头痛。

　　⑥根据冠状动脉造影结果是选择经皮冠状动脉成形术（经皮穿刺冠状动脉腔内成形术）或冠状动脉搭桥术。详见有关章节。