2、急性心肌梗死

　　（1）病因和诱发因素：绝大多数由冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄和血肌血不足。若侧支循环未充分建立，一俟病变部位血栓形成或心肌需氧量骤增和/或心排血量（心排血量）剧降时，心肌严重缺血缺氧，即可发生急性心肌梗死（急性心肌梗死）。诱发因素主要包括劳累、情绪激动、受寒、饱餐、便秘、高血压、心律失常、肺栓塞和低血糖等。

　　（2）临床表现：

　　①先兆：约半数以上患者发病前数日至数周可有乏力、心慌、气短及胸部不适等，或原心绞痛加重。

　　②症状：突发胸骨后或心前区持续性剧痛，可向左肩和左上肢放射，常伴恐惧、烦躁不安、恶心、呕吐、出汗和气短等。经休息和含服硝酸甘油无效。约20%患者只有轻微胸痛或无胸痛，主诉胸闷、憋气或上腹不适等。

　　③合并症：常见合并症为心律失常、心力衰竭和心源性休克。心律失常以室性心律失常居多，如室性期前收缩和阵发性室性心动过速等，可突发心室颤动而猝死。房室传导阻滞（AVB）和束支传导阻滞亦较多见。重症者可以出现急性左心衰竭和急性肺水肿，其表现详见急性心力衰竭章节。约10%患者合并休克，多发生在起病后数小时至1周内。主要系心肌梗死面积广泛，因心排血量锐减所致。

　　在发病早期可有发热，一般低于38℃，约1周后消退，系机体对坏死组织的非特异性反应。

　　④右室梗死：左室下壁或下后壁梗死可合并右室硬死，引起急性右心衰竭。临床表现主要包括颈静脉充盈，静脉压升高，低血压或休克。

　　（3）实验室检查：

　　①心电图：约75～80%患者发病数小时后心电图检查示ST段抬高，弓背向上呈单向曲线。1～2日内出现病理性Q波。数日至2周左右ST段下降至等电线，T波平坦或倒置。

　　②发病24～48小时后，血白细胞数升高、血沉增快，血清心肌酶含量升高，主要包括肌酸磷酸激酶（CPR）、谷黄转氨酶（GTO）、乳酸脱氢酶（LDH）和a—羟丁酸脱氢酶（a—HBDH）。

　　必要时可行冠状动脉造影和核医学检查。

　　（4）诊断：根据典型的临床表现，心电图和其它实验室检查结果不难确诊。值得注意的是，对于40岁以上，突然出现原因不明的严重心律失常、休克或心力衰竭患者则应考虑本病的可能性。

　　（5）治病与护理：

　　①监护和一般治疗：

　　A、监护：常规心电图监测，密切观察心律、心律、血压、神志和周身情况。必要时行血液动力学监测。监测心排血量和肺毛细血管嵌顿压（PCWP）等。

　　B、吸氧：入院后予以吸氧治疗，旨在提高动脉氧分压，限制梗塞范围扩大，并间接起到止痛、镇静作用。轻度低氧血症患者可通过鼻导管或面罩吸氧，氧流量为2～4L/分。对严重低氧血症患者宜增加氧浓度。

　　C、休息：病初数日卧床休息，减轻心脏负荷。在此期间隔患者的一切日常生活均由护士协助完成。 此外，亦需注意皮肤护理。

　　D、饮食：宜低脂、低钠清淡饮食。热能以维持正常的体重为准，防止肥胖。其中脂肪点总热量的20～25%以下，蛋白质和碳水化合物分别占12%和60～65%左右为宜。另外，每日摄入的食物维纤不少于10～12g。如果合并高血压或心力衰竭需限钠盐，每日低于5g。防止过饱，以减轻心脏负担。

　　E、保持二便通畅：便秘是急性心肌梗死患者卧床后的主要问题之一，应予足够重视，告诉患者在最初几日内不必担心有无大便，并酌情给轻泻剂，嘱患者排便时勿摒气，避免增加心脏负担和导致附壁血栓脱落。排便不畅时宜加用开塞露，对5日无大便者可选1：2：3灌肠液（硫酸镁：甘油：水）保留灌肠或低压盐水灌肠。排尿不畅者可采用物理或诱导方法协助排尿，必要时导尿。

　　F、防止血栓性静脉炎和深静脉血栓形成：血栓性静脉炎表现为受累静脉局部红肿疼痛，可伸延呈条索状，多系反复静脉穿刺、输液和多种药物输注所致。所以，行静脉穿刺时要严格无菌操作，患者感觉输液局部皮肤疼痛或红肿时应及时更换穿刺部位。禁用已发生静脉炎的静脉输液，并予以热敷或外敷静脉炎软膏等，必要时理疗。

　　下肢深静脉血栓形成一般在血栓较大引起阻塞时才出现患肢肤色改变、皮温升高和可凹性水肿。对卧床、高龄、肥胖及合并心力衰竭、高脂血症的急性心肌梗死患者尤应注意。腓肠部静脉血栓可扩展至腘 静脉，使肺栓塞的危险性增加。故预防性护理很重要，包括每日协助卧床患者做被动的下肢活动2～3次，注意下肢皮温和肤色变化，避免选用下肢静脉输液。主要治疗包括溶栓疗法和静脉血栓摘除术。

　　②止痛：对急性心肌梗死患者止痛很重要，以降低心肌需氧量，从而减少心律失常。

　　③心律失常。详见心律失常章节。

　　高度房室传导阻滞多见下壁心肌梗死患者，常系迷走神经张力增高所致。心室率不低于50次/分，心电图QRS不宽，一般数日可自行恢复，不需处理。如合并血液动力学障碍，且药物治疗疗效不佳时，可安置临时起搏器。对已安置起搏器者应注意术后护理。

　　急性前壁心肌梗死可伴有右束支阻滞，右束支合并左前分支阻滞或右束支合并左后分支阻滞。可突然发展为完全性传导阻滞。提示梗死面积大，预后不佳。可预防性安置起搏器。

　　④心力衰竭：有条件宜行血液动力学监测，以指导补液和血管扩张剂和强心剂的应用。急性左心衰的治疗详见急性心力衰竭章节。

　　⑤休克：适当补充容量系一重要环节。详见休克章节。

　　⑥抗凝治疗：适用于梗死面积大或反复梗死患者。首选肝素，每日200～300mg分数次静脉或皮下注射，共2日。

　　在抗凝治疗期间应注意出血倾向。肝素引起出血者可用鱼精蛋白静脉注射对抗。由新抗凝片引起者可予维生素K对抗。

　　⑦溶栓治疗：适用发病4小时以内的急性心肌梗死患者。常用药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)。可经静脉或冠状动脉内给药。rt-PA价格昂贵，迄今国内尚少应用。

　　链激酶具有抗原性，用前先作过敏试验，用后观察有无寒战、发热、皮疹和休克表现等过敏反应。在溶栓治疗后每4～6小时测定凝血酶原时间及纤维蛋白原含量。待凝血酶原时间为正常的1.5～2倍以内及纤维蛋白原恢复〉100mg%时，予以肝素抗凝治疗。护理中需仔细检查患者皮肤、粘膜和插管部位等无出血。注意呕吐和排泄物颜色。静脉输液应选择容易压迫止血的部位穿刺。肌肉注射宜选用细针头。溶栓治疗前和治疗过程中应尽量避免动脉穿刺。