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黄疸(jaundice)为一种常见的临床表现,是由于血清内胆红素浓度增高(高胆红素血症),使巩膜、皮肤、黏膜发黄色。正常血清总胆红素浓度为1.7~17.1μmol/L,总胆红素高于34.2μmol/L,临床上即可发现黄疸;血清总胆红素在17.1~34.2μmol/L之间,肉眼看不出黄疸,称为隐性黄疸。
【病因、分类及辅助检查】
依据病因可分为:溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸。
1.溶血性黄疸
红细胞大量破坏时,生成过量的非结合胆红素,超过肝细胞摄取、结合和排泄的能力,同时溶血性贫血引起的缺氧、红细胞破坏释出的毒性物质,又削弱了肝细胞的胆红素代谢功能,使非结合胆红素增多而发生黄疸。溶血性黄疸的特征:①一般为轻度黄染,呈浅柠檬色,在急性发作时有发热、腰背酸痛,皮肤黏膜往往明显苍白;②有脾大;③网织红细胞增多,骨髓增生旺盛;④血清总胆红素增高,一般不超过85μmol/L,主要为非结合胆红素增高;⑤尿中尿胆原增加;⑥尿中无胆红素,急性发作时有血红蛋白尿;⑦在遗传性球形细胞增多时,红细胞脆性增加,地中海贫血时红细胞脆性降低。
2.肝细胞性黄疸
肝细胞因各种原因广泛损害,对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍,部分非结合胆红素潴留于血中,同时结合胆红素不能正常地排入细小胆管,反流入肝淋巴液及血液中,结果发生黄疸。肝细胞性黄疸的特征:①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色,皮肤有时有瘙痒;②血中非结合和结合胆红素均增高;③尿中胆红素阳性,尿胆原常增加,粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如;④血清转氨酶明显增高。
3.胆汁淤积性黄疸
分为肝外阻塞性胆汁淤积和肝内阻塞性胆汁淤积。胆汁淤积性黄疸的特征:①高度黄染,肤色暗黄甚至黄绿或绿褐色;②皮肤瘙痒显著,常发生于黄疸出现前;③结合胆红素显著升高;④尿胆红素阳性,但尿胆原减少或缺如;⑤粪中尿胆原减少或缺如,粪便显浅灰色或陶土色;⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酶、Y-谷氨酰转肽酶增高。
4.先天性非溶血性黄疸系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性酶缺陷所致。
【鉴别诊断】
1.病史
(1)年龄与性别婴儿期黄疸有新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和Grigler-Najjan综合征30岁以前,黄疸多由病毒性肝炎引起;4岁左右所见的黄疸常因胆石症所致;30~50岁的男性黄疸患者,应多考虑肝硬化或原发性肝癌;50~60岁以上出现的黄疸,男性常见胰头癌,女性常见胆道癌。
(2)接触史有与肝炎患者接触史,或有近期输血、血浆制品、注射史,可能为黄疸型病毒性肝炎。服用氯丙嗪、**、对乙酰胺基酚等药物或接触四氯化碳者,应考虑药物性肝病或中毒性肝炎。
(3)家族史某些遗传病如先天性溶血性及非溶血性黄疸和遗传性肝病。
(4)妊娠史
(5)饮酒史
(6)既往史
(7)病程
2.症状
(1)发热病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热,急性溶血者也可出现发热。
(2)腹痛肝区隐痛或胀痛,常提示病毒性肝炎,Charcot三联征提示急性化脓性胆管炎;胆石症或胆道蛔虫症发作,常有右上腹阵发***痛,上腹及腰背痛提示胰头癌。
(3)皮肤瘙痒胆汁淤积性黄疸常有明显的皮肤瘙痒,肝细胞性黄疸可有轻度瘙痒,溶血性黄疸则无瘙痒。
(4)尿、粪颜色的改变胆汁淤积性黄疸时尿色加深,粪呈灰白陶土色;肝细胞性黄疸时尿色加深,粪色浅黄;溶血性黄疸急性发作时可排出酱油色尿,粪便颜色亦加深。
(5)体重是否改变。体重持续下降常见于恶性肿瘤。
3.体征
(1)黄疸的色泽溶血性黄疸皮肤呈柠檬色,肝细胞性黄疸呈浅黄或金黄色,胆汁淤积性黄疸持续时间较长者呈黄绿色、深绿色或绿褐色。
(2)皮肤改变注意是否有色素沉着、肝病面容、肝脏、蜘蛛痣等表现。胆汁淤积性黄疸时可见皮肤瘙痒抓痕、色素沉着及眼睑黄瘤等。溶血性黄疸常见皮肤苍白。
(3)肝大急性肝炎时,肝轻度或中度肿大,质地软而有压痛。肝硬化时肝不增大,质地明显变硬。肝癌时肝肿大,质坚硬并有压痛,表现有不规则结节。
(4)脾大肝硬化伴有门静脉高压时,脾中度或显著肿大,溶血性黄疸也可见脾大,急性黄疸型病毒性肝炎脾轻度肿大。
(5)胆囊肿大胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌引起肝外阻塞性胆汁淤积时的胆囊肿大,有表面平滑、可移动与无压痛等特点,即所谓Courvoisier征。胆囊癌及胆囊底部巨大结石,肿大的胆囊坚硬而不规则。
相关习题
男性,52岁,黄疸1月伴皮肤瘙痒,查体:肝肋下5cm,硬,表面稍不平,TBIL182μmol/L,DBIL88μmol/L,ALT200U/L,AST120U/L,尿胆原(+)和尿胆红素(+)。
1.该病例的黄疸类型是
A.溶血性黄疸
B.肝细胞性黄疸
C.肝内胆汁淤积性黄疸
D.肝外胆汁淤积性黄疸
E.先天性非溶血性黄疸
2.为明确诊断,最有价值的检查是
A.网织红细胞测定
B.腹部透视
C.腹部B超
D.血清胆固醇测定
E.肝放射性核素扫描
3.如行腹部B超检查,最有诊断价值的表现为
A.肝脏边缘呈波浪状
B.肝内外胆管扩张
C.肝内光点粗大
D.肝内可见低回声结节E.肝内可见强回声光点
【解析】答案:1.B2.C3.A
1.肝细胞因各种原因广泛损害,对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍,部分非结合胆红素潴留于血中,同时结合胆红素不能正常地排入细小胆管,反流入肝淋巴液及血液中,结果发生黄疸。肝细胞性黄疸的特征:①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色,皮肤有时有瘙痒;②血中非结合和结合胆红素均增高;③尿中胆红素阳性,尿胆原常增加,粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如;④血清转氨酶明显增高。
2.最有价值的检查是腹部B超。
3.胆红素化验结果示直接和间接胆红素均升高,加之肝功转氨酶异常、查体见肝脏增大,提示为肝细胞性黄疸,肝大,质硬,表面不平提示可能为肝硬化失代偿期,腹部B超见肝表面呈波浪状,肝左叶代偿性增大,门静脉增宽等可明确诊断。
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