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【病因】

慢性呼吸衰竭多由支气管一肺疾病引起，其中最常见的原因为COPD，其次为严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等。胸廓和神经肌肉病变如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等，亦可导致慢性呼吸衰竭。

【临床表现】

1.呼吸困难慢性阻塞性肺疾病呼衰患者开始常表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展成浅快呼吸。若并发CO2潴留，可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。

2.神经症状慢性呼吸衰竭伴CO2潴留时，随PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。

兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）。但此时切忌用镇静或催眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。此时应与合并脑部病变作鉴别。

3.循环系统表现CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排出量增多而致脉搏洪大，多数患者有心律加快，因脑血管扩张产生搏动性头痛。

【诊断】

慢性呼吸衰竭的血气分析诊断标准参见急性呼吸衰竭，但在临床上Ⅱ型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO2>60mmHg，但PaCO2仍高于正常水平。

【治疗】

治疗原发病、保持气道通畅、改善通气功能、恰当的氧疗等治疗原则，与急性呼吸衰竭基本一致。

1.氧疗COPD是导致慢性呼吸衰竭的常见呼吸系统疾病，患者常伴有CO2潴留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高。CO2潴留是通气功能不良的结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体化学感受器的**来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的**，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升，严重时陷入CO2麻醉状态。

2.机械通气根据病情选用无创机械通气或有创机械通气。在COPD急性加重早期给予无创机械通气可以防止呼吸功能不全加重，缓解呼吸肌疲劳，减少后期气管插管率，改善预后。

3.抗感染慢性呼吸衰竭急性加重的常见诱因是感染，一些非感染因素诱发的呼吸衰竭也容易继发感染，可结合当地细菌耐药监测选择抗生素治疗。

4.呼吸**的应用需要时，慢性呼吸衰竭患者可服用呼吸**阿米三嗪（almitrine）50～100mg，2次/日。该药通过**颈动脉体和主动脉体的化学感受器兴奋呼吸中枢，增加通气量。

5.纠正酸碱平衡失调慢性呼吸衰竭常有CO2潴留，导致呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的发生多为慢性过程，机体常常以增加碱储备来代偿，以维持pH于相对正常水平。当以机械通气等方法较为迅速地纠正呼吸性酸中毒时，原已增加的碱储备会使pH升高，对机体造成严重危害，故在纠正呼吸性酸中毒的同时，应当注意同时纠正潜在的代谢性碱中毒，通常给予患者盐酸精氨酸和补充氯化钾。

【试题1】男性，71岁，吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气喘40年，近1周来咳黄痰，且黏稠不易咳出，白天嗜睡，夜间不眠，今晨被发现唤之不醒而急诊。查体：BP148/90mmHg，昏睡状，瞳孔等大，球结膜水肿，项软，桶状胸，双肺可闻及较多干、湿啰音，心律120次/分，可闻及早搏，双下肢凹陷性水肿，未引出病理反射。

1.该患者昏睡最可能的原因是

A.脑出血

B.脑血栓

C.脑梗死

D.肺性脑病

E.代谢性碱中毒

2.为进一步确定昏睡原因，最有意义的首选检查是

A.心脏超声波

B.胸部X线

C.血气分析

D.脑部CT

E.心电图

3.假设上述原因确定，首选的治疗措施是

A.使用利尿剂B.使用祛痰药物

C.持续低浓度吸氧

D.使用支气管扩张剂

E.气管插管或气管切开

答案：1.D2.C3.E

【解析】1.患者有呼吸系统慢性病史，近期合并呼吸系统的感染，出现神志改变，首先考虑呼吸衰竭所致肺性脑病，故选D.

2.呼衰的诊断靠血气分析结果。典型的动脉血气改变是PaO2<60mmHg，可伴或不伴PaCO2>50mmHg，临床上以伴有PaCO2>50mmHg（Ⅱ型呼衰）为常见。

3.肺性脑病是呼衰常见的并发症，其原因是低氧和二氧化碳潴留，患者已出现昏迷，建立通畅的气道是最有效的治疗措施，必须人工辅助呼吸。

【试题2】女性，50岁，为慢性阻塞性肺疾病（COPD）支气管炎型患者，近1周受凉后咳嗽、气急加重，咳脓性痰。血气分析：PaO27.3kPa（55mmHg），PaCO210kPa（75mmHg）。

1.该COPD患者病情发展已出现

A.I型呼吸衰竭

B.Ⅱ型呼吸衰竭

C.低氧血症

D.高碳酸血症

E.呼吸性酸中毒

2.根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为

A.通气功能障碍

B.换气功能障碍C.通气和换气功能障碍并存

D.肺泡膜增厚所致弥散功能降低

E.通气/血流比例增高

3.对该患者的最佳治疗措施应为

A.联合应用抗生素静脉滴注

B.应用祛痰药和解痉平喘药

C.持续给予2L/min流量的氧吸入

D.应用呼吸**以增加通气量

E.控制感染和改善呼吸功能

答案：1.B2.C3.E

【解析】1.根据患者的血气分析结果可知患者已出现Ⅱ型呼吸衰竭。

2.通气功能障碍时表现为CO2的潴留；换气功能障碍表现为O2分压的下降。该患者同时合并有通气和换气功能障碍。

3.肺心病急性加重期的治疗原则为控制感染、改善呼吸功能、纠正呼衰为主。

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