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  第二节心律失常

  心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。

  正常心律起源于窦房结。称为窦性心律。

  一.病态窦房结综合征(SSS)

  1.持续而显著的窦性心动过缓<50次。

  2.窦性停搏与窦房传导阻滞

  3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在

  4.心动过缓-心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。(心室率缓，心房率快)

  临床表现：头晕、乏力、晕厥。

  治疗：无心动过缓相关症状(晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等)的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心律小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装起搏器。

  二.窦性心动过速：指心律大于100次/分。其他正常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了。生气了。激动了。

  治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。严重者用b受体阻滞剂(两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)。

  三.窦性心动过缓：小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。

  四.室上性心动失常。发生在心室以上的。

  1.房型提前收缩(房早)：

  特点：P房早(有提前出现的P波，)。

  治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。

  偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。

  2.房颤：

  1)病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。最常见的疾病：风心病。

  2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。

  3)房颤的心室率是大于150.

  房颤最主要的并发症：体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳。

 房颤体征的3大特点：3大特点-------房颤(题眼，一一对应)

  第1心音强弱不定;心室律不规则;脉搏短绌(脉率小于心律);

  房颤的心电图特点：

  1.房颤p波看不见;F波形连成串。.F波频率：350-600(记忆：3560)。

  2.QRS波群正常，在V1导联最为明显。

  3.心室律不规则;

  治疗：

  1.急性房颤：3个月以内。

   初次发作的房颤，短时间终止(24-48小时内)------无需药物治疗，观察。
 

 急性房颤：目的减慢心室率，用洋地黄或B受体阻滞剂。如果用药后无效用电复律。

  所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律

  洋地黄中毒禁用电复律。洋地黄重度导致房颤用：苯妥英钠和利多卡因。

  洋地黄为减慢心室率药物，不是用于复律。

  2.慢性房颤：3个月以外。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。

  分类：阵发性;持续性;性;

  1)阵发性：不需处理，预防复发，预防时控制心律。严重的减慢心律，可以用药。

  2)持续性：24-48小时(1-2天)。一般不能够自动转复为窦性心律，用药物和电复律。

  电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮(普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出现房颤时);

  电复律—出现时血流障碍。电复律之前要抗凝，用华法林或者肝素。

  用INR(国际标准化率)来确定华法林的抗凝效果。

  发生在48小时以上，在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，再用4周华法林。

  记忆：朝三(3周)暮四(4周)为2.0-3.0.。

  INR的比值2.0-3.0抗凝的目的(朝三暮四)就是维持到这个数字。

  抗凝药中只要有华法林就首选他，除非题中明确指出不能用他，再选肝素。

  3)性房颤：治疗--控制心室率和抗凝。

  房颤控制心室率的标准：静止：小于80;动态(运动)：小于90;轻微活动：小于100.

  记忆：静8动9轻10

  心脏各瓣膜未见异常—孤立性房颤。排除风心病二狭。

  3.阵发性室上速(室上速)：

  发生在窦房结部位的心动过速为窦速

  1)没有诱因.

  2)室上速的三大体征：心动过速突发突止;第一心音强度恒定;心室率规则;

  3.心电图改变

  室上速的心律规则在：170-190.

  QRS波群规则，如果波群不正常(宽大畸形)为差异性传导。

  P波为逆行。

  室上速心电图由房早促发。

  治疗：**迷走神经;药物治疗;

  1)**迷走神经;能够通过**迷走神经而终止的疾病是室上速。

  **迷走神经的方法：**颈动脉窦;valsalva动作，诱导恶心;将面部侵于冰水内。

  2)药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米。也可以用洋地黄。

  室上速合并预激综合征治疗：避免**迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。最好用射频消融(由旁路引发的折返性室上速首选)，没有他用普罗帕酮(禁忌症气质型心脏病)。

  3)电复律:适应症并发了血流障碍。

  预防室上速发作的最好方法：射频消融

  五.室性心律失常

  1.室早

  心电图特点：QRS波群提前出线，呈宽大畸形，没有p波。时间大于0.12秒。

  记忆:室早一出现，周期必提前(QRS波群提前出线)，QRS宽大又畸形，他与p波不相干。

  治疗：

  1.没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。

  2.心肌梗死并室早(室速，室颤)。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选B受体阻滞剂。

  3.并发血流动力学障碍用电复律。

  2.室速

  病因：室速最常见冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。

  分类：分为持续性;非持续性;分界：30秒。大于30秒持续性。小于30秒非持续性。

  时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了-----持续性室速。

  心电图：

  室速就是室早多;3个或者3个以上的室早连续出现。

  TQRS正相反;宽大畸形的QRS波;T波与QRS相反。

  房室分离融合波;房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。

  心室夺获利卡因;宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。

  心室夺获+心室分离是诊断室速的重要依据。

  连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波(心室夺获)------室速。

  治疗：终止室速。

  1).没有血流动力学障碍，首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。

  2).并发了血流动力学障碍(血压低，心衰)，用电复律。

  加速性心室自主节律(缓慢性室速)

  一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品。

  使用的药物：

  改善急性左心衰----利尿

  心衰伴有高血糖—ACEI

  慢性收缩性心衰—ACEI

  心衰伴房颤---洋地黄

  洋地黄引起的阵发性心动过速---苯妥英钠。

  洋地黄引起的阵发性室性心动过速—利多卡因

  任何原因引起的心律失常+血流障碍---电复律

  室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物---射频消融;普罗帕酮;

  阵发性室上性心动过速不伴有心衰--首选腺苷，其次选维拉帕米(异搏定)

  室性心律失常--利多卡因

  加速性心室自主节律(缓慢性室速)---首选阿托品

  心衰伴有高血压(高血压引起的急性左心衰)--硝普钠

  预计综合症并快速房颤--胺碘酮

  阵发性室上性心动过速伴有心功能不全--洋地黄

  室颤

  病因：室颤常见于缺血性心脏病。

  临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡。血压为零。

  听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。

  治疗：非同步电除颤。

  房室传导阻滞

  病因：常见于冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。

  心电图：

  一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期>0.20秒。运动员好发一度。

  歌诀：一度无脱落;PR长点2

  二度I型：RP间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性延长，

  此型常见、常考，如果实在不明白就选它。

  歌诀：有p臭的远(RP间期进行性延长)。

  二度II型：心房冲动传导突然阻滞(P波后QRS波可有可无)但PR间期恒定不变。

  歌诀：PR差不多

  三度：特点：1.心房与心室互不相关，

  2.心房率>心室率。记忆：自己家的房子大于卧室。

  3.PR间隙不固定。

  4.大炮音(特异表现);

  阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率40~60次/分;

  如位于室内传导系统的远端(浦肯野)，心室率<40次/分。

  心电图特点：三度阻滞各顾各，PQRS均规则，不相关。

  治疗：

  一度和二度I型：无需治疗。

  二度II型及三度：1.阿托品只可用于阻滞部位位于近端(房室结，窦房结)。

  2.异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。

  3.首选植入人工心脏起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。

  三度房室传导阻滞首选起搏器。没有起搏器看近端远端，选择不同的药物。

  临时和起搏器的使用：年轻的用临时起搏器，年老的用起搏器。

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