2014年临床执业医师考试马上就要开始了，参加考试的考生们都在紧张的复习，在此为考生们搜集整理了临床执业医师消化系统复习笔记，希望对各位考生们有所帮助。

第九单元结核病

第一节概论

定义：结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最为常见。

一、病因

结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。对人类致病的结核菌主要为人型和牛型两种，前者是对人类结核病的主要病原体。呼吸道为主要传染途径;少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶;经皮肤或胎盘传染者极少见。

二、结核菌素试验

1.小儿结核病中免疫与变态反应的概念是考试重点。

儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。结素反应的局部炎症主要由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，使身体组织对结核菌及其代谢产物产生迟发性变态反应。

【助理】.小儿初次感染结核分枝杆菌4～8周后，关于免疫与变态反应的概念，错误的是(2004-2-78)

A.4～8周后产生迟发型变态反应

B.4～8周后获得一定的免疫力

C.免疫与变态反应均属细胞免疫

D.免疫为体液免疫，，变态反应属于细胞免疫

E.免疫及变态反应同时存在

答案：E应为D

2.结核菌素试验

结核菌素试验可测定受试者是否感染结核菌。考试的重点：考察结核菌素试验阳性反应最早出现的时间。小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。

?以下斜体部分试题综合分析：

11?小儿初次感染结核菌至产生变态反应的时间是(2003)

A?2～3天?

B?4～6天?

C?7～12天?

D?2～3周?

E?4～8周?

答案：E(2003)

【执业2002、03、04】试题几乎完全重复。

(一)试验方法：48～72小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均直径判断反应强度。考试的重点：考察小儿结核菌素试验结果观察的时间的试题。

接种卡介苗后，硬结直径多为5～9mm，硬结颜色浅红，硬结质地较软、边缘不整，阳性反应持续时间较短，2—3天即消失。

硬结直径不足5mm为“一”;5～9mm为“+”;l0～20mm为“++”;20mm以上或还有水疱及坏死者为“+++”;为强阳性反应(++++)。

12.介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径(2003)?

A?<5mm?

B?5～9mm，3～5天后反应消失?

C?10～15mm，1周后留有色素?

D?15～20mm?

E?>20mm?

答案：B(2003)

(二)临床意义

1.阳性反应①曾种过卡介苗，人工免疫所致;②儿童无明显临床症状，表示受过结核感染;③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大;④小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有活动性结核病;⑤在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm,且增加的幅度大于6mm，表示新近有感染。

4.患儿，男，3岁。出生时接种过卡介苗，此次因肺炎入院。作OT1∶2000，72小时后硬结直径?20mm?，红晕直径30mm，持续7天后仍留有色素。其最大可能是

A?接种卡介苗后反应?

B?活动性结核病?

C?局部注射后感染?

D?免疫力增强记忆反应?

E?其他分枝杆菌交叉感染?

答案：B?

13.1岁小儿未接种过卡介苗，PPD阳性表示?

A.近2～3周感染结核?

B.体内已有免疫力，不会再感染结核?

C.体内有活动结核?

D.对结核无免疫力，需立即接种卡介苗?

E.受过结核感染，不一定有活动结核?

答案：C?

2.阴性反应①未感染过结核;②结核变态反应前期(初次感染后4～8周内);③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如：部分危重结核病患者;急性传染病;体质极度衰弱者;应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时;原发或继发免疫缺陷病等;④技术误差或所用结核菌素已失效。

6.男孩，5岁，患有结核病，但结核菌素试验阴性，可见于

A?合并上呼吸道感染?

B?抗结核治疗l周?

C?接种百白破三联疫苗后?

D?粟粒型肺结核?

E?颈淋巴腺结核?

患粟粒型肺结核时，机体免疫功能受抑制，结核菌素试验可为假阴性。

第二节原发型肺结核

一、病理

原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。

考试重点：考察小儿结核病最常见的临床类型的试题。

这节中应掌握临床表现、化验检查：结核菌素试验、X线检查、纤维支气管镜检查等诊断要点。

二、临床表现

症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽;压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。

体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。较重者因病灶周围浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少量干湿啰音。婴儿可伴肝脾大。部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。

【执业2002】17?5岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见(2003)?

A?风湿热?

B?传染性单核细胞增多症?

C?类风湿关节炎?

D?原发性肺结核?

E?川崎病?

答案：D(2003)

(风湿热)

1.一般表现

(一)发热约半数患儿在发病前l～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在38℃～40℃间，无～定热型，1～2周后转为低热;隐匿起病者仅有低热或无发热。

2.其他表现精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。

(二)心脏炎1.心肌炎2.心内膜炎3.心包炎

(三)关节炎

典型者为游走性多关节炎

局部红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主

愈后不留关节畸形

(四)舞蹈病

(五)皮肤症状

1.皮下小结

2.环形红斑

3.其他皮损如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等)

三、诊断和鉴别诊断

早期诊断很重要，应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。

(一)临床表现除上述症状及体征外，应详细询问卡介苗接种史及结核接触史，体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕;若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。

(二)结核菌素试验为简便实用的诊断方法。结素试验呈强阳性和(或)由阴性转为阳性者，应作有关检查。

(三)X线检查是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶，侧位片有不可忽视的作用。

1.原发综合征肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大.多呈小圆型或小片阴影;婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃“双极影”者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。

对于典型的原发综合征X线表现：呈“双极"病变，哑铃状双极影者已少见，即一端为肿大的肺门淋巴结。现多呈小圆形或小片状影。

【助理】3?不符合小儿原发综合征的临床表现的是(2000)?

A?结核菌素试验强阳性?

B?胸片示“双极影”?

C?胸片上肺叶有空洞形成?

D?低热、盗汗?

E?食欲减退、消瘦?

74?答案：C

一道综合性的试题

2006-4-104.女，5岁。因低热、盗汗及干咳2个月入院，体检：T38℃，消瘦，面色苍白，两肺呼吸音清，OT试验(+++)，中性粒细胞稍高，血培养(-)，胸片示肺门淋巴结肿大，可能的诊断是C

A.败血症

B.急性风湿热

C.原发型肺结核

D.大叶性肺炎

E.肺不张

题干解析：女婴、低热、盗汗及干咳、消瘦，面色苍白为结核的非特异表现。又OT试验(+++)，胸片示肺门淋巴结肿大。应考虑原发型肺结核。

2.支气管淋巴结结核x线胸片上分三种类型：①炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影;②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野;③微小型：此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析.以免漏诊。

(四)纤维支气管镜检查结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可以见到以下病变：

1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。

2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。

3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。

4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。

四、治疗

(一)无症状或症状不多的原发型肺结核治疗目的：①杀灭病灶中结核菌;②防止血行播散。药物选择以(INH)异烟肼为主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般疗程9到12个月。

【助理】4?1岁半小儿，其父患浸润性肺结核，有咯血，小儿与父母同住，无任何症状，胸片未见异常，结核菌素试验阳性，应采取的措施是(2000)?

A?立即给小儿接种卡介苗?

B?隔离小儿，继续观察?

C?口服异烟肼，疗程6个月?

D?口服异烟肼+链霉素肌注，疗程1年?

E?不必给小儿服药，定期复查胸片，发现病灶再行抗结核治疗

答案：C?

正确答案分析：由以上分析，该患儿有结核患者密切接触史，OT试验阳性，应预防性需用异烟肼。

?(二)活动性原发型肺结核宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用三种杀菌药.即异烟肼INH、利福平RFP、PZA(毗嗪酰胺)或SM(链霉素)，两到三个月后以异烟肼INH、利福平RFP或乙胺丁醇EMB巩固维持治疗，异烟肼INH疗程l2～l8个月，利福平RFP及乙胺丁醇EMB疗程为6～l2个月。

第三节结核性脑膜炎

结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿，约占60%。

一、病理

结核性脑膜炎：中期(脑膜**期)可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。结核性脑膜炎最常受累的是颅神经这一考点。

【执业2002】3.结核性脑膜炎常侵犯或最常受累的颅神经是?

A?动眼神经?

B?面神经?

C?视神经?

D?听神经?

E?外展神经?

答案：B?

二、临床表现：(考试重点)结脑大多起病较缓慢，病程分为三期：

(一)早期(前驱期)约l～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。和精神状态的改变.可有结核中毒症状:临床可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。(不出现反复惊厥)

?

1.小儿结核性脑膜炎的早期临床表现是(2001,2002)?

A?前囟饱满?

B?性格改变?

C?惊厥?

D?意识模糊?

E?脑膜**征?

答案：B(2001,2002)

7.结核性脑膜炎早期症状的特点不包括?

A?表情淡漠，好哭，嗜睡?

B?低热，盗汗，食欲减退?

C?便秘，性情改变?

D?头痛，呕吐?

E?反复惊厥?

答案：E

(二)中期(脑膜**期)约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜**征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现。最常见到面神经、动眼神经和外展神经瘫痪。

(三)晚期(昏迷期)约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁发作阵挛性或强直性惊厥，颅内压增高症状更为明显，可呈角弓反张，终因呼吸及心血管运动中枢麻痹脑疝而死亡。

三、诊断

(一)病史。

(二)临床表现。

(三)脑脊液检查常规检查：结核性脑膜炎：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后有薄膜形成，涂片检查结核菌检出率较高。白细胞多在(50～500)×106/L，分类以淋巴细胞为主，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1.0～3.0g/L。脑脊液中找到抗酸杆菌是诊断结核性脑膜炎最可靠的依据。

【助理】1?诊断结核性脑膜炎最可靠的依据是(2001)?

A?脑脊液中细胞数的增多，以淋巴细胞增多为主?

B?脑脊液中糖及氯化物下降?

C?脑脊液中蛋白质含量增加?

D?颅压高、脑脊液呈毛玻璃状?

E?脑脊液中找到抗酸杆菌

答案:E?

(四)x线检查约85%结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占48%。

(五)脑CT扫描可见脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大，脑实质改变等。

(六)结核菌素试验

8.男孩，2岁。低热15天，伴盗汗、消瘦、轻咳10天。胸部X线透视呈“双极影”，诊断为原发综合征。不符合活动性肺结核的指标是?

A?结核菌素试验硬结直径≥15mm?

B?有发热及其他结核中毒症状?

C?胃液找到抗酸杆菌?

D?胸部X线片示渗出性改变?

E?血沉增快，而无其他原因解释?

答案：C

活动性肺结核的指标有：临床症状，X线检查，胸部CT检查，支气管镜检查，实验室检查(血沉增快，而无其他原因解释)及结核菌素试验。

胃液找到抗酸杆菌，抗酸杆菌可能为其他非结核菌，故不符合活动性肺结核的指标。

四、鉴别诊断

(一)化脓性脑膜炎婴儿急性起病，脑脊液外观混浊，细胞数多>1000×l06/L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。

(二)隐球菌脑膜炎起病慢，病程长，头痛剧烈，视力障碍等。脑脊液蛋向细胞分离，糖量显著降低，脑脊液涂片墨汁染色可找到厚荚膜网形发亮的菌体，抗结核治疗无效。

(三)病毒性脑炎发病急，脑脊液无色透明、白细咆50×l06/L至200×l06/L，以淋巴细胞居多，蛋白质一般不超过l.Og/L，氯化物及糖量正常.

(四)乙脑有严格季节性，属于病毒性脑炎的一种，脑脊液压力增高，外观透明或微混，白细胞多在(50一500)×l06/L，个别达1000×106/L以上，早期为中性粒细胞稍高，脑脊液中蛋白、糖、氯化物大致正常，氯化物正常，糖含量稍高。

(五)中毒性脑病脑脊液检查大致正常,压力可高或正常。白细胞数5×106/L，淋巴细胞为主，蛋白0.3g/L，糖3.5mmol/L

【助理】2?患儿8个月，发热伴间断呕吐10天。体检：精神可，较兴奋，方颅，前囟门稍饱满，脑脊液检查，外观呈毛玻璃样，细胞数300×10?6/L，中性0.60，蛋白0.43G/L，氯化物108mmol/L，糖2.5mmol/L，此患儿的诊断应该是(2004)

A?化脓性脑膜炎?

B?结核性脑膜炎：白细胞多在(50～500)×106/L，分类以淋巴细胞为主，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1.0～3.0g/L。?

C?病毒性脑膜炎?

D?流行性脑膜炎球菌性脑膜炎?

E?感染中毒性脑病?

答案:B

【助理】6?8岁儿童，发热2周，食欲差，乏力，近2天高热，头痛，喷射性呕吐，1天来烦躁，嗜睡。查体：嗜睡状，右侧鼻唇沟变浅，心、肺、腹(-)，未见卡介苗瘢痕，PPD(++)，脑膜**征(+)，巴氏征(+)，脑脊液压力高，外观透明，白细胞100×10?6/L，单核70%，多核30%，蛋白500mg/L，糖2?2mmol/L，氯化物?105mmol/L?，该病儿最可能的诊断是?(2003)

A?病毒性脑炎?

B?乙型脑炎?

C?结核性脑膜炎?

D?化脓性脑膜炎?

E?新型隐球菌脑膜炎?

答案：C

(35～36题共用备选答案)(2005)?

A.白细胞数5×106/L，淋巴细胞为主，蛋白0.3g/L，糖3.5mmol/L?

B.白细胞数50×106/L，淋巴细胞为主，蛋白1.0g/L，糖1.5mmol/L

(糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多)

C.白细胞数2000×106/L，中性粒细胞为主，蛋白1.0g/L，糖3.5mmol/L?

D.白细胞数50×106/L，淋巴细胞为主，蛋白0.8g/L，糖3.5mmol/L

E.白细胞数5×106/L，淋巴细胞为主，蛋白0.3g/L，糖2.5mmol/L

35.结核性脑膜炎的脑脊液改变?

答案：B(2005)?

36.中毒性脑病的脑脊液改变?

答案：A(2005)

2006-4-077.病毒性脑炎脑脊液的特点是D

A.白细胞数(50～200)×l06/L，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多

B.白细胞数<10×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量降低

C.白细胞数<10×l06/L，糖量正常，氯化物降低，蛋白量增多

D.白细胞数(50～200)×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量增多

E.白细胞数>1000×l06/L，糖量减少，氯化物稍降低，蛋白量降低

五、治疗

(一)一般疗法应卧床休息，加强护理，做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护;对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养，以保证足够热量;应经常变换**，以防止褥疮和坠积性肺炎。

(二)控制炎症

1.强化治疗阶段,联合使用异烟肼INH、利福平RFP、毗嗪酰胺PZA及链霉素SM。此阶段为3～4个月，其中异烟肼INH每日15～25mg/kg。开始治疗1～2周内INH全日量的一半加入l0%葡萄糖中静滴，余量口服。

【执业2002-4-018】10?男，5岁，患结核性脑膜炎，控制炎症首选的治疗是?

A?链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺

B?链霉素+异烟肼?

C?链霉素+对氨水杨酸钠?

D?链霉素+异烟肼+对氨水杨酸钠?

E?异烟肼+对氨水杨酸钠?

答案：A

2.巩固治疗阶段继用异烟肼INH，利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)。抗结核药物总疗程不少于l2个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月;利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)9～12个月。于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案(3HRZS/6HR)。

(三)降低颅内高压

1.脱水剂20%甘露醇，每次1～2g/kg，于20～30分钟内静脉注入。每日可用2～4次，2～3日后逐渐减少次数，约7～10日停用。

2.利尿剂一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺，每日20～40mg/kg(<0.75g/d)口服，根据颅内压情况，可服用l～3个月或更长，每日服或间歇服(服4日，停3日)。

3.侧脑室穿刺引流。

4.腰穿减压和鞘内注药。

5.脑外科治疗。

(四)对症治疗

(五)肾上腺皮质激素常用**(强的松)每日1～2mg/kg(<30mg/d)，一个月后逐渐减量，疗程8～12周。

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