慢性肺源性心脏病的表现

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　　慢性肺源性心脏病的表现

　　概述

　　慢性肺源性心脏病是指慢性肺胸疾病或肺血管慢性病变，逐渐引起肺动脉高压，进而造成右心室肥大，最后发生心力衰竭的一类心脏病。是常见病，多发病。患病年龄多在40岁以上，随年龄增长而患病率增高。寒冷地区、高原地区、农村患病率高。其原发病以慢性支气管炎、肺气肿最常见。急性发作以冬春季多见。常因呼吸道感染而诱发肺、心功能不全。临床表现主要是：肺原发性疾病的症状，肺气肿和右心功能不全的体征及肺性脑病等。心电图、X线检查有助诊断。治疗以控制感染，改善通气，合理氧疗为主，必要时可应用利尿、扩血管药或慎用小量强心剂。

　　临床表现

　　1、肺、心功能代偿期(缓解期)

　　(1)肺部原发病表现咳嗽、咳痰、气喘、咯血、心悸、乏力等。肺部有干湿啰音，哮鸣音，轻度紫绀及杵状指。

　　(2)肺气肿桶状胸，心尖搏动弱。两肺语颤减低，叩诊呈过清音，肺下界下移，心脏及肝脏浊音界缩小，心音低而远，呼吸音减弱，呼气延长。

　　(3)肺动脉高压肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，并可出现收缩期杂音。

　　(4)右心室肥大表现三尖瓣区闻及收缩期杂音，剑突下有明显心脏搏动。

　　2、肺、心功能失代偿期(急性发作期)

　　(1)呼吸衰竭低氧血症：气短、胸闷、心悸、乏力、头痛、紫绀及心律增快等。严重时出现脑功能紊乱，烦躁不安、谵妄、抽搐或昏迷。高碳酸血症：皮肤温湿多汗，浅表静脉扩张，洪脉，眼球结膜充血水肿，瞳孔缩小，甚至眼球突出，两手扑翼样震颤，头昏、头痛、嗜睡及昏迷。有的病人可有精神错乱、幻觉等神经精神症状。

　　(2)心力衰竭心悸、气喘、食欲不振、上腹胀痛、恶心、呕吐、尿少等。紫绀、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，腹水征阳性，下肢水肿。胸骨左下缘及剑突下可闻收缩期吹风样杂音和舒张期奔马律。亦可出现各种心律失常。

　　(3)重症患者出现尿毒症、消化道出血，弥散性血管内凝血，肺性脑病等。

　　诊断依据

　　1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。

　　2、有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和(或)三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进(心肺功能代偿期)。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现(心肺功能失代偿期)。

　　3、胸部X线诊断

　　(1)右下肺动脉干扩张：横径>=1.5cm.经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。

　　(2)肺动脉段凸出，高度>=3mm。

　　(3)中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。

　　(4)右前斜位圆锥部凸出高度>=7mm。

　　(5)右心室增大(结合不同**判断)。

　　具有(1)至(4)项中两项以上或(5)1项者可诊断。

　　4、心电图检查

　　(1)主要条件：额面平均电轴>=+90°;重度顺钟向转位V5R/S=1;aVRR/S或R/Q>=1(阳性率较低);V1-V3呈现QS、Qr、qr(须除外心肌梗塞);RV1+SV5〉1.05mv;肺型P波：P波电压>=0.22mv;或电压>=0.2mv，呈尖峰型;或低电压时P波电压〉1/2R波呈尖峰型;P电轴>=+80°。

　　(2)次要条件：肢体导联普遍低电压;完全或不完全性右束支传导阻滞。具有1项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。

　　5、超声心电图检查

　　(1)主要条件右心室流出道内径>=30mm.右心室内径>=20mm.右心室前壁的厚度>=5.0mm，或者前壁搏动幅度增强者。左/右心室内径比值〈2.右肺动脉内径>=18mm，或肺动脉干>=20mm.右心室流出道/左心房内径比值〉1.4.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或〈2mm，有收缩中期关闭征等)。

　　(2)参考条件室间隔厚度>=12mm，搏幅〈5mm或呈矛盾运动征象者。右心房增大>=25mm(剑突下区)。三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。二尖瓣前叶曲线幅度低，CE〈18mm，CD段上升缓慢，延长;呈水平位元或有EF下降速度减慢，〈90mm/秒。凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二项条件者(其中必具一项主要条件)均可诊断肺心病。

　　6、右心导管检查有条件时可作漂浮导管检查，静息状态下肺动脉收缩压〉4kPa(30mmHg)，平均压〉2.6kPa(20mmHg)作为早期肺心病诊断依据;平均肺动脉压〉4kPa(30mmHg)则应考虑肺动脉高压伴右心室肥厚。

　　7、心电向量图检查显示右心室及右心房增大图形。

　　8、放射性核素检查：用99mTc-MAA做肺灌注检查，出现肺上部血流增加，下部减少，示肺动脉高压存在。

　　9、肺功能检查：显示通气和换气功能障碍。

　　10、动脉血气测定：绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症同时存在。

　　11、化验检查：红细胞计数和血红蛋白含量可增高;白细胞计数及中性粒细胞在感染时增高;痰培养可见病原菌;血沉一般偏慢;谷丙转氨酶和血浆尿素氮、血及尿的β2-微球蛋白(β2-M)、血浆肾素活性(PRA)、血浆血管紧张素(PATⅡ)等含量增高。

　　12、其他检查：肺阻抗血流图检查、血液流变学检查、甲皱微循环检查等亦有助于诊断。

　　治疗原则

　　1、急性发作期的治疗

　　(1)控制呼吸道感染(选择有效的抗菌药物)。

　　(2)通畅呼吸道，改善通气功能消除痰液，止咳祛痰;解除支气管痉挛。

　　(3)纠正缺氧和消除二氧化碳潴留氧气疗法：低流量持续吸氧;应用呼吸**;气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗;自血光量子疗法;治疗肺性脑病。

　　(4)控制心力衰竭利尿剂：以小剂量、间歇、联合、交替、缓慢使用为原则;强心剂：选用作用快、排泄快的强心剂，宜剂量小;血管扩张剂的应用;降低血粘度。

　　(5)纠正心律失常。

　　(6)纠正酸堿失衡及电解质紊乱。

　　(7)并发症的处理：消化道出血、休克、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。

　　(8)营养支持疗法。

　　2、缓解期的治疗

　　(1)治疗肺原发疾病：止咳、祛痰、平喘和抗感染等。

　　(2)提高机体抗病能力：体育锻炼;免疫疗法;扶正固本疗法。

　　(3)改善肺、心功能：膈式呼吸和缩唇呼气。

　　(4)防止引起急性发作的诱发因素：预防感冒;及时治疗呼吸道急性感染;戒烟并避免各种烟雾**。

　　用药原则

　　1、轻度或中度感染病例可以口服复方新诺明片或红霉素、氟呱酸等，也可肌注青霉素加庆大霉素及其他辅助药治疗。

　　2、重度感染病例使用抗生素应以早期足量、联合、静脉给药为主辅以局部雾化吸入，并要采取综合措施改善呼吸功能，包括缓解支气管痉挛，清除痰液，持续低浓度给氧，应用呼吸**等。在有效控制感染后短期应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。

　　3、轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后可好转。

　　4、重度心力衰竭者可加用利尿剂，慎用强心剂。应用双氢克尿塞、速尿等排钾利尿剂时，可并用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通。使用血管扩张剂可以减轻心脏前、后负荷，降低肺动脉压，如酚妥拉明、硝普钠、心痛定、巯甲丙脯酸等。

　　5、控制心律失常可用心律平。应注意避免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。

　　6、应用降低血粘度的药物，如藻酸双脂钠(PSS)、肝素、川芎秦等对肺心病防止有一定疗效。

　　7、治疗并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克等。加强营养支持疗法，如复方氨基酸、补血康、白蛋白等，提高机体抵抗力。

　　辅助检查

　　1、对早期肺心病(肺心功能代偿期)者检查专案以检查框限“A”为主。

　　2、对重症患者(肺心功能失代偿期)或需与风湿性心脏病、冠心病、心肌病、慢性缩窄性心包炎以及原发性肺动脉高压作鉴别时，检查专案可包括检查框限“B”、“C”。

　　疗效评价

　　1、好转：呼吸道感染基本控制，症状、异常体征及心肺功能改善。血气值有所进步。

　　2、未愈：治疗后感染未能控制，心肺功能不全，症状、体征、血气无明显变化或恶化。