随着2014年临床助理医师考试的时间越来越近，参加考试的考生们都在紧张的复习，在此为参加2014年临床助理医师考试的考生们搜集整理了临床助理医师呼吸系统复习资料，希望对考生们有所帮助。

第八单元肺结核

一、结核菌感染和肺结核的发生与发展

(一)结核菌

1、是好氧、无运动能力、缓慢生长的杆菌，有分支生长的倾向，具有抗酸性，故又称为抗酸杆菌。

2、对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上;但在阳光下曝晒2小时，70%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的容器。

(二)结核菌感染

1、传染源：主要是排菌的肺结核病人(开放性肺结核)。

2.传播途径：

(1)主要途径：呼吸道飞沫传染。

(2)次要途径：消化道。

(3)其它途径：皮肤、泌尿生殖道。

3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、老年人、糖尿病、艾滋病等。

4、影响传染性的因素

(1)患者排出结核菌量的多少。

(2)结核菌的活力。

(3)空间含结核菌微滴的密度。

(4)接触的密切程度及接触的时间长短。

(5)个人的免疫力。

5、化学治疗对结核病传染性的影响

(1)治疗后菌量减少:

2周后:结核菌减少至原有菌量的5%;

4周后:结核菌减少至原有菌量的0.25%。

(2)治疗后活力减弱或丧失。

(三)结核病的发生与发展
 

1、原发感染：结核杆菌进入呼吸道后的命运
 

2、继发性结核：继发性肺结核发病的两种方式

(1)原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核菌重新活动→内源性复发。

(2)受到再感染而发病→外源性重染。

(3)继发性肺结核的临床特点：有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌。

3、结核病免疫和迟发变态反应

(1)初感染：机体无免疫力，造成全身播散。

(2)再感染：机体已有免疫力，病灶局限，易于愈合。

(3)人体的免疫反应：细胞免疫、体液免疫。

二、临床表现

(一)症状

1、全身症状：结核中毒症状即午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。

2、呼吸系统症状

(1)咳嗽、咳痰：是肺结核最常见的症状。

(2)咯血：约1/3～1/2病人有咯血或痰中带血。较大血管或空洞壁上动脉瘤破裂可引起大量咯血。

(3)呼吸困难：大量胸腔积液、干酪样肺炎。

(二)体征：不明显。

三、辅助检查

(一)影像学诊断：是早期发现肺结核的重要方法，也是判断肺结核临床类型的重要依据，并有助于鉴别诊断。

1、原发综合征：为结核菌初次感染在肺内的病变，多见于儿童。炎症病灶常由淋巴管传播至肺门淋巴结而致淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。肺部的结核性原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，统称为原发综合征。X线检查：原发综合征可见哑铃状影像。

2、急性血行播散型肺结核：常由于大量结核杆菌突然入血所致，X线胸片检查：两肺均匀散布的大小、密度均匀的粟粒状阴影。

3、继发性肺结核

(1)浸润型肺结核：是最常见的继发性肺结核。病灶多位于锁骨下或肺尖。X线检查：大小不等的片状、絮状、边缘模糊的阴影。

右上肺浸润型肺结核

(2)干酪型肺炎：在机体免疫力极度低下，大量结核杆菌进入肺部时，肺内迅速形成大面积的渗出性病变并发生干酪坏死，称之。X线表现：大片密度增高的浓密阴影，在短期内可以溶解，形成透亮区，称为蚕蚀空洞。

干酪性肺炎

(3)结核球：干酪样物质脱水凝集成球状，直径不超过2cm称结核球。

(4)纤维空洞型肺结核：病程长，病情反复、进展、恶化。空洞的形成与

纤维修补交替出现，病灶广泛纤维化，肺组织破坏明显，肺功能严重受损。此类病人经常大量排菌，为社会的重要传染源。X线检查：呈现多样性表现，一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞，周围有广泛的纤维条索及新旧不同的播散病灶，肺门上提，肺纹呈垂柳状样改变，常有胸膜粘连、增厚，气管、纵隔向病侧移位等。

(二)痰结核杆菌检查：痰中找到结核杆菌是诊断肺结核病的最可靠的依据。可用直接涂片法、集菌法、培养法或动物接种法。

(三)纤维支气管镜检查：主要应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。

(四)结核菌素试验

1、(+)结果的意义

(1)仅表示结核感染，并不一定患病。

(2)有2种情况提示体内有活动结核病灶：1u(1：10000)OT强阳性;3岁以下儿童强阳性。

2、(-)结果的意义

(1)没有结核菌感染。

(2)有结核菌感染。

1)感染早期4-8周内，变态反应尚未建立。

2)免疫功能低下：糖皮质激素、营养不良、肿瘤、艾滋病、老年人等。

四、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

1、诊断方法：

(1)结核病接触史和结核病的高危因素。

(2)症状和体征。

(3)辅助检查:影像学检查、痰菌检查等。

2、诊断程序：

(1)可疑患者的筛选。

(2)是否患有肺结核。

(3)肺结核有无活动

3、肺结核的分类标准和诊断要点

I原发型肺结核

II血行播散型肺结核

III继发性肺结核

IV结核性胸膜炎

V肺外结核：骨结核等

VI菌阴肺结核

(二)鉴别诊断

1、肺炎：抗炎治疗2-3周

(1)炎症：缩小或吸收。

(2)结核：变化不大。

(3)肿瘤：阻塞性肺炎，炎症吸收，肿瘤影出现。

2、肺空洞性病变

(1)肺脓肿：大量脓臭痰、空洞+液平。

(2)空洞型肺结核：无脓臭痰、有空洞，无液平。

(3)癌性空洞:偏心空洞。

五、治疗

(一)原则：

1、早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。

2、规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。

3、全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。

4、适量：严格遵照适当的药物剂量用药。

5、联合。

以联合及规律用药最为重要，目的是减少或防止产生耐药性。

(二)药物治疗

1、常用的化疗药物

2、常用化疗药物的不良反应

3、常用的化疗方案：均包括强化治疗和巩固治疗两个阶段。

(1)强化治疗阶段：以3～4种药物联用8～12周，以达到尽快杀灭各种菌群保证治疗成功的目的。

(2)巩固治疗阶段：以2～3种或4种药物联用，其目的巩固强化阶段取得的疗效，继续杀灭残余菌群。

(3)用药方式有三种类型：

1)全程每日用药。

2)强化治疗阶段每日用药，巩固治疗阶段间歇用药。

3)全程间歇用药。

(三)其他治疗

1、对症治疗：

(1)结核中毒症状的治疗：发热、盗汗等在有效的化疗后，可逐渐消失。必要时，可加用小剂量非类固醇类退热剂。

(2)咯血的治疗：少量咯血，一般无须特殊处理;大量咯血必须积极治疗，特别是要及早发现咯血引起的窒息。表现为：当咯血病人突然咯血不畅或咯血停止，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安，精神高度紧张，上腹部出现吸气性凹陷。

畅通气道和生命支持是抢救咯血窒息的主要措施

1)取向患侧卧位，头低脚高位，叩击背部，**患者轻轻地咳出积血。

2)止血药物首选垂体后叶素，妊娠、高血压、冠心病患者禁用。

3)对咯血不止的病人，可经纤维支气管镜检查，明确出血部位并做出止血治疗。4)对出血部位明确，而无法控制的大咯血病人，可行支气管动脉造影进行动脉栓塞治疗，经上述处理仍大咯血而肺功能较好者，可行肺叶、段的切除术。

2、糖皮质激素：仅用于结核毒性症状严重者。

3.外科手术治疗：空洞型肺结核、结核球、结核性脓胸、支气管胸膜漏、支气管扩张等。

例1：控制结核病流行的最根本措施是

A、治愈痰涂片(+)病人

B、普查发现新病人

C、加强宣传力度

D、接种卡介苗

E、预防性化疗

『正确答案』A

例2：不符合肺结核活动期特点的是

A、痰涂片找到抗酸杆菌

B、X线胸片病灶扩大

C、病灶边缘模糊

D、空洞形成

E、病灶密度高，边界清楚

『正确答案』E

例3：女性，19岁，打工妹。干咳3个月伴不规则发热，体温波动在37.8-38.5℃，无咯血及关节、肌肉痛，先后多次静脉注射头孢霉素仍未见效。查体：消瘦，双颈部可触及成串小淋巴结，活动，无压痛，右上肺可闻及少量湿啰音。胸片示：右上肺大片密度不均阴影，有小空洞形成。该患者最可能的诊断是

A、细菌性肺炎

B、支原体肺炎

C、变态反应性肺炎

D、干酪性肺炎

E、肺脓肿

『正确答案』D

例4：女性，14岁。低热、咳嗽1个月，查体：消瘦，右肺呼吸音稍减弱，胸片见右上肺钙化灶，右肺门淋巴结肿大。诊断首先考虑的是

A、原发型肺结核

B、浸润型肺结核

C、血行播散型肺结核

D、结核性渗出性胸膜炎

E、慢性纤维空洞型肺结核

『正确答案』A

例5：

A、干酪性肺炎

B、葡萄球菌肺炎

C、革兰氏阴性杆菌肺炎

D、急性肺脓肿

E、肺癌

1、上肺部病变伴低热、乏力，经正规抗菌药物治疗后，肺部病灶不吸收，首先考虑的是

『正确答案』A

2、多见于体弱、心肺慢性疾病患者院内获得性感染的是

『正确答案』C

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