五、脊髓灰质炎   
 
脊髓灰质炎(poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒（RNA）引起的小儿急性传染病，多发生在<5岁小儿，尤其是婴幼儿，故又称小儿麻痹症。  

（一）流行病学    

传染源为各型患者及病毒携带者。本病以粪—口感染为主要传播方式。鼻咽分泌物在病初数天可以带病毒，因而也可以通过飞沫传播，但为时短暂。人群普遍易感。感染后人体对同型病毒产生持久免疫力。

（二）病理 

病理变化以脊髓前角运动神经元损害为主，尤以颈段和腰段损害多见。

（三）临床表现
 
1．潜伏期  一般为5—14天。临床表现因轻重程度不等而分为无症状型，占90％以上；顿挫型占4％～8％。瘫痪型为本病之典型表现，可分为以下各期。

2．前驱期  主要表现为发热、纳差、乏力、多汗、咽痛、咳嗽及流涕上呼吸道感染症状。尚可见恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。持续1—4天，多数患者体温下降，症状消失，称顿挫型。

3，瘫痪前期  可从前驱期直接发展至本期，也可在前驱期热退后1～6天再次发热至本期(双峰热)开始〔典型热型〕，也可无前驱期而从本期开始。

本期特点是：出现高热、头痛、颈强直、脑膜**征阳性等中枢神经系统感染的症状及体征，同时伴有颈、背、四肢肌肉疼痛及感觉过敏。
 
【真题库】28.脊髓灰质炎典型热型是（2001）?
A.双峰热?
B.弛张热?
C.间歇热?
D.稽留热?
E.低热?

答案：A（2001）

解析：脊髓灰质炎典型热型是前驱期热退后1～6天再次发热至瘫痪前期 (双峰热)开始。故选A。

4．瘫痪期  瘫痪大都于瘫痪前期的第3—4天出现，无法截然将这两期分开，特别是不出现双峰热时，前驱期直接进入瘫痪期。瘫痪随发热而加重，热退后瘫痪不再进展，无感觉障碍。可分为以下几型：

(1)脊髓型：最常见。瘫痪的特点是两侧不对称的弛缓性瘫痪。
 
(2)延髓型：可见颅神经麻痹及呼吸、循环受损的表现。

(3)脑型：较少见。

(4)混合型：兼有以上几型的表现，常见脊髓型合并延髓型。
 
5．恢复期 

6．后遗症期  如果神经细胞损伤严重

【真题库】6.脊髓灰质炎的瘫痪特点是?
A?对称性迟缓性瘫痪，有感觉障碍?
B?对称性迟缓性瘫痪，无感觉障碍
C?不对称性迟缓性瘫痪，有感觉障碍
D?不对称性迟缓性瘫痪，无感觉障碍?
E?双下肢痉挛性瘫痪，无感觉障碍

答案：D

解析：脊髓灰质炎的特点：发病早期多有发热；瘫痪肢体是不对称弛缓性瘫痪，且近端重于远端；有感觉过敏；无感觉障碍；早期脑脊液变呈细胞蛋白分离；多有遗留后遗症。
 
（四） 实验室检查 
 
1．脑脊液  瘫痪前期始出现异常，其变化与病毒性脑炎相似，早期中性粒细胞增多，蛋白增加不明显，这种细胞蛋白分离现象对诊断有一定参考价值。

2．病毒分离  起病后1周内，从患儿鼻咽部、血、脑脊液及粪便中可分离出病毒。

3．血清学检查

（五）诊断 

脊髓灰质炎出现典型瘫痪症状时，诊断并不困难。瘫痪出现前多不易确立诊断。血清学检查及病毒分离阳性可确诊。 

【真题库】2岁女孩，突起发热，伴咽痛，稀便3~4次／天，3天后热退。间隔2天又发热（双峰热）伴头痛、多汗，全身肌肉疼痛，持续3天热退，继之出现右下肢无力、肌张力减退、膝反射消失。应诊断为?
A?风湿性关节炎?
B?类风湿性关节炎?
C?脊髓灰质炎    ?
D?化脓性关节炎?
E?结核性关节炎?
答案：C
 
（六）治疗

目前尚无药物可控制瘫痪的发生和发展，只是对症处理。

(七) 预防

1．控制传染源  对病人和疑似病人应及时隔离。

2．切断传播途径  病人衣物用具应煮沸或日光下曝晒2小时消毒。因隐性感染者极多，应广泛搞好饮水卫生、个人卫生和粪便管理。

3．保护易感者  主动免疫是预防本病的主要而有效的措施。

(1)主动免疫：目前普遍采用脊髓灰质炎混合多价糖丸。

(2)被动免疫：未服过疫苗而与患者有密切接触的5岁以内小儿或有先天性免疫缺陷的儿童应及早注射丙种球蛋白，可防止发病或减轻症状。
其他病毒：HTLV——人T细胞白血病病毒，与白血病相关
                VZV——水痘－带状疱疹病毒（有潜伏感染）
                HPV——人**瘤病毒

(3~4题共用备选答案)?
A.EBV?
B.HTLV?
C.HBV?
D.VZV?
E.HPV?
【真题库】3．与白血病有关的病毒是?
答案：B?
【真题库】4．可引起潜伏感染的病毒是?
答案：D?

第五十单元   细菌感染
 
第一节  伤    寒
 
一、病原学

伤寒杆菌
 
二、流行病学 
 
（一）传染源  病人与带菌者均是传染源。
 
（二）传播途径 伤寒可通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传播。   
 
（三)人群易感性   本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(约
2％)。
   
三、病理解剖特点    

伤寒的病理特点是全身性单核一吞噬细胞系统的增生性反应，回肠下段**淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。
病程第l周，淋巴组织增生肿胀，第2周肿大的淋巴结发生坏死；第3周坏死组织脱落，形成溃疡（溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行）。若波及病灶血管可引起肠出血，若侵入肌层与浆膜层可导致肠穿孔。第4周后溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。   
 
【真题库】4．伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在?
A.回肠末端?
B.升结肠?
C.乙状结肠?
D.肝、脾?
E.心、脑?
答案：A?
  
四、临床表现   
  
潜伏期一般10—14 日。  
   
典型的临床经过可分为4期：       
   
(一)初期（侵袭期）：病程的第l周。起病缓慢、发热、常伴全身不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等（全身症状）。病情逐渐加重，体温呈阶梯样上升。可在5—7 天内达39～40℃。
   
(二)极期  病程第2-3周，并发症多出现在本期。
   
1．高热稽留热为主要热型，少数可呈弛张热或不规则热型，发热持续10—14 日。
   
2．消化道症状：明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数以腹泻为主，右下腹可有轻压痛。
   
3．神经系统症状：与病情轻重密切相关是伤寒杆菌的毒索作用所致。病人表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。重者可出现谵妄、昏迷或出现脑膜**征(虚性脑膜炎)。这些表现随病情改善和体温下降而恢复。
   
4．循环系统症状：常有相对缓脉或重脉如并发心肌炎则相对缓脉不明显。
   
5．肝脾大
   
6．皮疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，多见于病程7-13日，皮疹直径2—3mm，压之褪色，多在lO个以下，分批出现，多见于胸腹，亦可见于背部与四肢。多在2-4 日内消退。（发热后6天出现，发热后出疹天数：水猩花，麻斑伤）
   
（三）缓解期：第3~4周。体温出现波动，并开始逐渐下降。食欲渐好，腹胀逐渐消失，脾脏开始回缩。

（四）恢复期病程：第5周。体温恢复正常，食欲好转，通常在1个月左右完全康复。

伤寒复发：

伤寒于体温恢复正常后15~25天症状重现。（潜伏于胆囊、骨髓中的伤寒杆菌再次繁殖）。

伤寒再燃：

指病后第2、3周，当体温呈波动下降时，体温又上升，持续5~7天后热退。
   
主要并发症包括：肠出血、肠穿孔、支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。

1．肠出血为较常见的严重并发症。多见于病程第2周与第3周，轻重不一，从大便潜血阳性至大量血便。饮食不当，腹泻等常为诱因。

2．肠穿孔最严重的并发症：多见于病程第2-3周，好发于末段回肠。  
   
3．支气管炎或支气管肺炎：通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起。
 
4．中毒性肝炎：常见于病程l～3周。
 
5．中毒性心肌炎：见于病程第2～3周，有严重毒血症病人。病人心律加快，第一心音低钝、早搏、血压下降等。心电图可有p—R间期延长、T波改变与sT段下降、平坦等改变。
   
6．其他：
 
【真题库】5．男性，5岁，持续发热15天，体温39～39.5℃（稽留热），伴腹泻每日3～5次。体检：神萎，心律72次／分（相对缓脉），肝右肋下2 cm，脾肋下1.5 cm（肝脾大），血常规检查：WBC ?3．0×?10??9?／L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT 200 U／L，血清抗-HBs阳性。该病例最可能的诊断是?
A. 急性乙型肝炎?
B.伤寒?
C.钩端螺旋体病?
D.急性血吸虫病?
E.急性细菌性痢疾?

答案：B?

解析：稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。?
五、实验室检查 
 
（一)血象  白细胞数一般在(3—5)x 109／L，中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。
 
（二）伤寒杆菌：①血培养：为最常用的确诊伤寒的依据。病程第1—2周的阳性率最高(80％一90％)②骨髓培养：培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。（注意时机）③粪便培养：④尿培养：（3、4都是3-4周阳性）⑤十二指肠引流胆汁培养：很少应用。⑥玫瑰疹刮取物培养：但不作为常规。
 
（三）肥达反应（伤寒血清凝集反应) 
应用伤寒杆菌“o”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”，“B”，“c”)等5种抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。（通常自病程第2周始方逐渐增加）
  “O”抗原为伤寒杆菌、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，血清中检出高效价“O”抗体不能区别3个不同的病原菌感染；但三者的鞭毛抗原(“H”“A”“B”)不同，可从3种的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。
应用标准试剂检测，对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1／80及“H”抗体在1／160或以上时，可确定为阳性，或者动态上升4倍以上。有辅助诊断价值。但不能作为确诊的依据。   

外斐反应：某些立克次体病的辅助诊断试验，为一种非特异性反应，该试验用与立克次体有共同抗原的变形杆菌OX19、OX2、OXk代替立克次体，进行凝集反应，若凝集效价＞40，结合临床可考虑立克次体感染。

斑疹伤寒：OX19（＋＋＋）、OX2（＋）、OXk（－）。传播途径：流行性——人虱?，地方性——鼠蚤
 
【真题库】15.某人在参加一次聚餐3天后，突然出现发热、腹痛和腹泻，腹泻开始为水样便，1天后转变为粘液脓血便，并有里急后重感。根据以上症状应考虑的疾病和检查方法是A.伤寒；取脓血便进行免疫荧光检测?
B.葡萄球菌食物中毒；取剩余食物分离致病菌?
C.沙门菌食物中毒；取剩余食物分离致病菌?
D.霍乱；取脓血便直接镜检?
E.细菌性痢疾；取脓血便分离肠道致病菌
答案:C?
 
【真题库】1．男，22岁，民工，近4天来发热、头晕、头痛、食欲减退。体检皮肤有少量散在淡红色斑丘疹，脾于侧位肋下1 cm。外斐反应，变形杆菌OX??19?凝集试验阳性。本例的诊断为?
A.伤寒?
B.地方性斑疹伤寒?
C. 感冒?
D.流行性出血热?
E.猩红热?
答案：B?
解析：据外裴反应、变形杆菌OX??19?凝集试验阳性可初步诊断斑疹伤寒，应该患者斑丘疹较少，故考虑地方性斑疹伤寒。?
 
【真题库】2． 21岁，男性，持续发热，腹泻一周，2~3次／日，便中有粘液，右下腹隐痛，头疼、恶心，吐一次，伴食欲不振。体检：T 39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下?2 cm?，脾肋下1 cm，末梢血WBC 2.9×10??9?／L，N ?0.80?，?L 0.20?，粪便常规检查WBC(+)，RBC少许，未见虫卵，粪便培养无致病菌生长，此阶段该病例确诊最关键的检查为?
A.骨髓穿刺常规检查?
B.血培养致病菌?
C.肥达反应?
D.粪便检查阿米巴原虫?
E.粪便细菌培养?
答案：B?
解析：被病人考虑为伤寒，病程1周时血培养阳性率可达90%，而血清中各种相应抗体的凝集效价一般自病程第2周始方逐渐增加，故此阶段应选B。?
 
【真题库】3．患者张某，疑似伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：入院后第四天结果，TH 1∶80，TO ?1∶80?，TA、TB、TC 1：40；入院后第十二天，TH、TO ?1∶320（4倍）?，TA、TB、TC 1∶40，可诊断为?
A.伤寒?
B.甲型副伤寒?
C.乙型副伤寒?
D.沙门菌早期感染?
E.回忆反应?
答案：A?
解析：血清特异性，抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1∶80；“H”抗体≥1∶160，恢复期增高4倍以上，即可确诊伤寒。?
 
【真题库】6．男性，16岁，发热10天伴食欲减退，软弱。体检，体温39．6℃，脉搏74次／分，肝肋下2．0 cm，脾肋下 1.0 cm。WBC 2．6×109／L；N 0.85，L 0．14，嗜酸粒细胞0.01，临床上拟诊为伤寒，为确定诊断对该患者应首选下列哪一种培养?(2003，2005)
A.粪便培养?
B.血培养?
C.尿液培养?
D.胆汁培养?
E.肥达氏反应?
答案：B?(2003，2005)
解析：血培养于病程1周时阳性率可达90%；尿培养及便培养第3~4周阳性率最高，肥达反应第2周起滴度才增加。
 
(7~8题共用题干)?(2003，2005)    
女性，30岁，持续发热10天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心律76次／分，脉率70次/分，肝肋下1.5 cm，脾肋下2 cm，WBC 1．4×10??9?／L，N  0．40，L 0．60，肥达反应O 1∶80(+)，H 1∶160(+)，ALT 180 U／L，总胆红素22．2 μmol／L，HBsAg阴性。?
【真题库】7.该病例最可能的诊断是?
A.急性黄疸性肝炎?
B.钩端螺旋体病?
C.伤寒合并中毒性肝炎?
D.病毒性肝炎合并胆道感染?
E.伤寒?
答案：C?(2003，2005)
解析：患者为典型伤寒症状，于病程第1周后出现肝功异常，且HBsAg（-），排除病毒性肝炎最常见的类型乙肝，因此考虑存在中毒性肝炎。?
【真题库】8．为确定诊断应进行检查的项目是?
A.血培养?
B.甲肝病毒抗体?
C.戊肝病毒抗体?
D.丙肝病毒抗体?
E.粪便培养?
答案：A?(2003，2005)
解析：见本章节第6题。?
 
【真题库】9.一伤寒患者经治疗后体温渐降，但未降至正常，此后体温再次升高，血培养阳性，属于?
A.复发?
B.再燃?
C.重复感染?
D.混合感染?
E.再感染?
答案：B?
 
【真题库】14.男，25岁，持续发热10天,开始为38℃左右，5天后持续高热39~40℃，伴腹胀和轻度腹泻。体检：体温40℃，呼吸26次／分，脉搏86次／分，精神淡漠。两肺无异常。心律86次／分，律齐，第一心音偏低。腹胀、无压痛，肝右肋下2 cm，软，脾左肋下1 cm。血白细胞3.0×10?9／L，中性75％，嗜酸粒细胞0％，单核5％，淋巴20％。最可能的诊断是?
A.菌痢?
B.伤寒、副伤寒?
C.结缔组织病?
D.结核病?
E.风湿热?
答案：B?
解析：原因不明的发热持续1~2周不退者都应想到本病的可能，尤其是有流行病学史，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸性粒细胞消失等，高度提示本病，如细菌培养阳性即可确诊本病。?
 
(131～132题共用题干)
女，30岁，持续发热10天。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39．5℃，心律70次／分，肝肋下未触及，脾肋下2cm。化验：WBC l．4×109／L，N60％，L40％，肥达氏反应O 1：80(+)，H l：160(+)，ALTl80u／L，总日日红素22．2μmol／L。
传染病学；2006-1-131．该病例最可能的诊断是
A．急性黄疸型肝炎
B．钩端螺旋体病
C. 伤寒
D．斑疹伤寒
E．G-杆菌败血症
答案：C
 
传染病学；2006-1-132．为确诊应首先检查的项目是
A.血培养
B．骨髓培养
C．外裴氏反应
D．肝炎病毒血清学检测
E．粪便培养
答案：A
 
 
六、治疗
 
（一）病原治疗

1．喹诺酮类药物：为首选药物。

2.氯霉素：

3．头孢菌素类药物：第二、三代头孢菌素用于伤寒治疗也有良好的效果。
   
4．复方磺胺甲嗯唑。
   
5．阿莫西林。
 
(二)并发症治疗
   
1．肠出血：
 
2．肠穿孔：
   
3．中毒性心肌炎：在足量有效的抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养的药物。
 
(1~2题共用备选答案)?
A.玫瑰疹?
B.皮肤瘀点、瘀斑?
C.淋巴结肿大?
D.关节痛?
E.少尿?
【真题库】1．流行性脑脊髓膜炎可有?
答案：B?
【真题库】2．伤寒病可有?
答案： A?
 
 
(12~14题共用备选答案)?(2003)
A人虱?
B.鼠蚤?
C.羌螨?
D.蜱?
E.蚊?
【真题库】12．流行性乙型脑炎的传播媒介是?
答案：E?(2003)
【真题库】13．地方性斑疹伤寒的传播媒介是?
答案：B?(2003)
【真题库】14．流行性斑疹伤寒的传播媒介是?
答案：A?(2003)
 
 
(10~13题共用题干)?(2004)
男性，22岁，既往有HBsAg阳性史。10天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于37.5~39℃，近3天体温持续在38.5~39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹胀及尿黄。查体：T 39.5℃， P 88次／分，BP 110／70 mmHg，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（+），肝右肋下2 cm，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。化验：WBC 3.5×10??9?／L，N 60％，L 40％，血HBsAg(+)，抗HAV-IgG(+)。?（近10天为伤寒，HBsAg为携带者，HAV曾经接触过）
【真题库】10．该患者最可能的诊断是?
A.病毒性肝炎，乙型，慢性轻度?
B.病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者
C.伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型
D.伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型
E.伤寒，乙肝表面抗原携带者?
答案：E?(2004)
解析：IgG持续时间较长，不能据此抗体诊断甲肝。该病人有稽留热，表情淡漠，右下腹压痛，白细胞减低，应考虑存在伤寒。因此应选E。?
【真题库】11．为确诊该病例，首选的检查是?
A.肝功化验?
B.肝炎病毒血清学?
C.血培养?
D.肥达反应?
E.肝胆脾彩超?
答案：C?(2004)

【真题库】12．病人治疗的首选方案是?
A.卧床休息，保肝治疗?
B.卧床休息避免用肝损伤药物，戒酒?
C.用激素退热，减轻中毒症状?
D.用喹诺酮类药物进行病原治疗?
E.用干扰素治疗?
答案：D?(2004)
解析：喹诺酮类药物为伤寒首选药物。

【真题库】13．该患者可能发生的严重并发症是?（排除法）
A.心包炎?
B.急性胆囊炎?
C.肠出血、肠穿孔?
D.支气管肺炎?
E.肝昏迷?
答案：C?(2004)
解析：A、B、D、E均非伤寒并发症。?
 
 
(15~16题共用题干)?（2001）
男性，30岁，发热10天，高达39.6℃，伴头痛，无咳嗽，无呕吐、腹泻，曾按“感冒”治疗，无好转。体检：贫血貌，表情淡漠，脉搏64次／分，双肺未见异常，肝肋下未及，脾肋下刚触及。血白细胞计数3.2×10?9/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.33，胸片未见异常。?
【真题库】15.最可能的诊断是?
A.系统性红斑狼疮?
B.淋巴瘤?
C.恶性组织细胞病?
D.伤寒?
E.败血症?
答案：D?（2001）
解析：伤寒诊断依据主要根据临床与实验室检查材料，流行病学资料已有参考价值。临床表现为持续发热1周以上，表情淡漠、呆滞、腹胀、便秘或腹泻，相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等，并发肠出血或肠穿孔则有助诊断。实验室检查白细胞数减少，淋巴细胞相对增多，确诊的依据是检出伤寒沙门菌，故D。?
【真题库】16.对上述病例，首选治疗药物是?
A.青霉素?
D.利福平?
C.喹诺酮类药物?
D.头孢菌素类药物?
E.磺胺类药物?
答案：C?（2001）
解析：伤寒病治疗首选喹诺酮类抗生素。?
 
 
(113～115题共用备选答案)
A．蚊   
B．人虱
C．鼠蚤
D．恙螨
E．蜱
传染病学；2006-2-113．登革热的传播媒介是 A
传染病学；2006-2-114．地方性斑疹伤寒的传播媒介是 C
传染病学；2006-2-l15．流行性斑疹伤寒的传播媒介是 B

如果您觉得自己准备的不够充分，对自己没有信心，建议您报（2014年临床执业医师（笔试）协议通关班），协议通关班合格率在97.2%以上，赠送纸质版资料，赠送密卷押题三套卷。