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结核病是结核杆菌引起的一种慢性传染病。对人致病的结核杆菌主要为人型结核杆菌，少数是牛型，本病主要由呼吸道吸入带菌飞沫或尘埃造成肺部感染。少数患者可因食入带菌的食物经消化道感染。

1.基本病理变化

结核病是一种特殊性炎症，其病变特点是形成结核性肉芽肿，但基本病变是渗出、变质和增生。

（1）渗出为主的病变当机体免疫力低下或菌量多、毒力强及变态反应明显时，常出现渗出性病变，多发生在疾病早期或病变恶化时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。此类病变可完全吸收，或转变为以增生或变质为主的病变。

（2）增生为主的病变当细菌量较少、毒力较低、机体免疫力较强时，表现为以增生为主的病变，形成具有一定形态特征的结核结节。单个结核结节肉眼不易察见，三四个结节融合成较大结节时才能见到，其境界分明，约粟粒大小，呈灰白或灰黄色。镜下典型结核结节中央常有干酪样坏死，其中含有结核杆菌，周围有类上皮细胞、Langhans巨细胞以及外周浸润的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞。类上皮细胞梭形或多边形，核圆或卵圆，胞质丰富，境界不清。

Langhans巨细胞体积大，胞质丰富，可有十几个到几十个核，呈花环状、马蹄状排列在胞浆周边区。

（3）坏死为主的变化当细菌数量多、毒力强、机体免疫力低或变态反应强烈时，渗出及增生的病变均可发生干酪样坏死。坏死呈黄色、均匀、细腻，状似奶酪。镜下为红染无结构的颗粒状物，内含结核杆菌。

以上三种变化往往同时存在，而在某一时期以某一种变化为主，随着机体免疫反应与变态反应强弱的变化而相互转化。

2.原发性肺结核病的病变特点及结局

原发性肺结核病是指机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多发生于儿童，少数可发生于免疫功能低下的成人。

（1）病变特点结核杆菌经呼吸道进入肺内，首先在肺通气较好的上叶下部或下叶上部靠近胸膜处，形成肺内原发灶。原发灶一般为一个，圆形，直径多在1cm左右，色灰黄。病灶开始为渗出性，继而发生干酪样坏死。结核杆菌很快侵入淋巴管，随淋巴液到所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结肿大及干酪样坏死。肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称原发综合征，是原发性肺结核病的病变特点。

（2）发展和结局绝大多数原发性肺结核病患者在感染过程中因机体免疫力增强而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纤维化，较大的干酪样坏死灶可发生纤维包裹和钙化。少数患儿因营养不良或同时患有其他传染病，使病情恶化，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大，结核杆菌可通过淋巴道、血道和支气管播散。

淋巴道播散肺门淋巴结病变进展时，结核杆菌可沿淋巴管蔓延到气管、支气管、纵隔、锁骨上下淋巴结，也可逆行至腹膜后及腹股沟淋巴结引起病变。初期淋巴结肿大，继之出现干酪样坏死并液化。浅表淋巴结结核有时可穿破皮肤，形成经久不愈的窦道。

血道播散多为原发性肺结核病的播散方式。①全身粟粒性结核病：肺内原发灶干酪样坏死扩大，破坏肺静脉分支，大量结核杆菌一次性进入血液循环，形成结核性败血症，播散到全身各脏器，如肺、肝、肾、脾、脑及脑膜、腹膜等处。形成密集分布、大小一致、灰白色粟粒状的结核病灶，可发生干酪样坏死。临床上，病情危重，有明显中毒症状。如细菌少量多次进入体循环，病灶大小、新旧各异，称慢性全身粟粒性结核病。②肺粟粒性结核病：常为全身粟粒性结核病的一部分。有时可仅局限于肺内，这是由于支气管周围或纵隔淋巴结干酪样坏死物破入附近静脉，或液化坏死物随淋巴液经静脉角入血到右心，经肺动脉播散至两肺所致。肺原发综合征钙化后，结核杆菌也可由肺外结核病灶少量多次侵入血流，再播散于两侧肺内，形成大小、新旧各异的病灶，称慢性肺粟粒性结核病。

3.继发性肺结核病的病变特点及类型

继发性肺结核病是指人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病，多见于成年人，其再感染源有两种可能，一是内源性感染，即细菌从体内原有病灶，包括原发性肺结核病及肺外结核，经血行播散至肺尖，形成潜伏病灶。当机体抵抗力降低时，病灶活动而发展成继发性肺结核病。

二是外源性感染，即细菌由外界再次侵入肺内而发病，较少见。

（1）病变特点

由于继发性肺结核病时，机体对结核杆菌已产生一定的免疫力和变态反应，故病变一般能局限在肺内。早期病变多从肺尖开始，肺门淋巴结一般不受累，很少发生血道播散，如果病灶蔓延，主要沿支气管在肺内播散。病变易发生干酪样坏死，但周围常有增生性病变，形成结核结节。病程长、病情较复杂，时好时坏，导致新旧病变交错存在。

（2）病理类型

1）局灶型肺结核：多位于右肺尖处，病灶单个或多个，直径0.5～1cm.常以增生为主，病灶中央可发生干酪样坏死。患者常无自觉症状，少数患者可发展为浸润型肺结核。

2）浸润型肺结核：是临床上最常见的一种类型，属于活动性肺结核。多数是局灶型肺结核发展的结果，少数一开始即为此型。病变特点是在肺尖或锁骨下区病灶周围发生渗出、坏死，使病灶扩大。患者有低热、盗汗、咳嗽、咯血等症状。如能及时治疗，一般在半年内病变完全吸收，或通过纤维化、钙化而痊愈。如未及时治疗或患者抵抗力下降，病情进展，干酪样坏死灶扩大，坏死物液化经支气管排出后形成急性空洞，洞壁粗糙，内壁坏死层中有大量结核杆菌，空洞不断向外排出含菌的坏死物，经支气管播散而引起干酪性肺炎。

3）慢性纤维空洞型肺结核：在浸润型肺结核急性空洞的基础上，病变经久不愈而形成。病变特点是：厚壁空洞形成，空洞大小不一，壁厚可达1cm.洞壁内层为干酪样坏死，中层为结核性肉芽组织，外层为纤维组织；肺内出现新旧不同的播散病灶。当病变进展时，空洞内干酪样坏死组织不断排出，经支气管播散，引起干酪性肺炎。病情迁延，肺内形成许多新旧不一、病变类型不同的病灶，呈自上而下不规则分布状。最后可导致肺组织广泛纤维化，胸膜增厚并与胸壁粘连，严重影响肺功能，并可引起肺源性心脏病。

4）干酪性肺炎：机体抵抗力极低或对结核杆菌变态反应过强时，浸润型肺结核或急、慢性空洞内的细菌经支气管播散可致干酪性肺炎。病变肺肿大、实变，病灶呈小叶状或融合成大叶状分布，坏死组织液化排出，可形成多个急性空洞。患者常有明显全身中毒症状。

5）结核球：结核球是一种有纤维包裹、境界清楚的球形干酪样坏死病灶，直径在2cm以上。一般为单个，肺上叶多见。结核球可由浸润型肺结核转为痊愈时，干酪样坏死灶周围纤维组织增生包裹形成；也可因空洞引流的支气管阻塞，使空洞内充满干酪样坏死物而形成；或由多个结核病灶融合而成。结核球相对较稳定，可手术切除。当机体抵抗力下降时，病灶可进展引起支气管播散。

6）结核性胸膜炎：可发生于原发性和继发性肺结核的各个时期。病变以浆液或浆液纤维素性渗出为主时，称渗出性结核性胸膜炎；如以增生病变为主，则为增生性结核性胸膜炎。

原发性和继发性肺结核病的对比列于表3-7.

相关习题：

1.尸检发现患儿两肺密布灰白色粟粒大小结节，同时肝、脾、肾亦见同样病变，脑膜渗出物呈毛玻璃样外观。推测本例患儿最可能的诊断是

A.急性粟粒性肺结核

B.全身粟粒性结核伴结核性脑膜炎

C.慢性粟粒性肺结核

D.脓毒血症伴化脓性脑膜炎

E.全身粟粒性结核

【解析】答案：B

原发性肺结核病患者肺内原发灶干酪样坏死扩大，破坏肺静脉分支，大量结核杆菌一次性进入血液循环，形成结核性败血症，播散到全身各脏器，如肺、肝、肾、脾、脑及脑膜、腹膜等处，形成全身粟粒性结核病。结核病灶密集分布、大小一致、灰白色粟粒状，可发生干酪样坏死。临床上，病情危重，有明显中毒症状。结核性脑膜炎在儿童往往是肺原发综合征血行播散的结果，常为全身粟粒性结核病的一部分。故该题应选答案B.

2.患儿5岁，近来活动减少，乏力、食欲减退、盗汗。胸透见右肺上叶下部片状阴影，右肺门淋巴结肿大，应考虑诊断为

A.小叶性肺炎

B.原发性肺结核病

C.支原体肺炎

D.病毒性肺炎

E.肺肿瘤

【解析】答案：B

原发性肺结核病多发生于儿童，首先在肺通气较好的上叶下部或下叶上部靠近胸膜处，形成肺内原发灶。肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称原发综合征，是原发性肺结核病的病变特点。

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