5.收集资料的方法

　　收集资料的方法主要有四种，包括观察、护理体检、交谈（询问病史）、查阅。

　　（1）观察：

　　观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下：

　　①视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

　　②触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

　　③听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。

　　④嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

　　（2）护理体检：

　　护理体检是评估中收集客观资料的方法之一，是护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。

　　（3）交谈：

　　护士通过与病人的交谈可以收集有关病人健康状况的信息，取得确立护理诊断所需的各种资料，同时取得病人的信任。因此，有效而切题的交谈是非常重要的。

　　①安排合适的环境：交谈环境应安静、舒适、不受干扰，并有适宜的光线、温度。病人在这样的环境下陈述自己的感受，可感觉放松，压力较小。

　　②说明交谈的目的和所需要的时间：护士在交谈开始前应先向病人说明交谈的目的、交谈所需要的时间，使病人有思想准备。

　　③引导病人抓住交谈的主题：

　　a.护士应事先了解病人的资料，准备交谈提纲，按顺序引导病人交谈，先从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况及心理、社会情况等；

　　b.病人叙述时，要注意倾听，不要随意打断或提出新的话题，要有意识地引导病人抓住主题，对病人的陈述或提出的问题，应给予合理的解释和适当的反应，如点头、微笑等；

　　c.交谈完毕，应对所交谈内容作一小结，并征求病人的意见，向病人致谢。

　　（4）查阅：

　　包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。

　　6.资料的整理与记录

　　（1）资料的整理：将收集的资料进行分类整理，并检查有无遗漏。

　　（2）记录

　　①收集的资料要及时记录。

　　②主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号。

　　③客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反应病人的问题，避免护士的主观判断和结论。

　　【护理诊断】

　　1.护理诊断的概念

　　护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，而预期目标（预期结果）是由护士负责制订的。

　　2.护理诊断的组成

　　护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。

　　（1）名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。 分为以下类型：

　　①现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮，与局部组织长期受压有关”。

　　②危险的：是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，若不采取护理措施将会发生问题，如“有……的危险”。

　　③健康的：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为“潜在的……增强”，“执行……有效”。

　　（2）定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。

　　（3）诊断依据：是作出该护理诊断时的临床判断标准，即诊断该问题时必须存在的相应的症状、体征和有关的病史。

　　可分为：必要依据，即做出某一护理诊断所必须具备的依据；主要依据，即做出某一护理诊断通常需具备的依据；次要依据，是对做出某一护理诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据。

　　（4）生理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面的因素、年龄方面的因素等。

　　3.护理诊断的陈述方式

　　护理诊断的陈述包括三个要素：问题（P），即护理诊断的名称；相关因素（E），多用“与……有关”来陈述；症状和体征（S）。又称为PES公式。

　　4.书写护理诊断时应注意的问题

　　（1）护理诊断所列问题应简明、准确、陈述规范，应改为护理措施提供方向，对相关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。

　　（2）一个护理诊断针对一个健康问题。

　　（3）避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。

　　（4）护理诊断必须是以所收集到的资料作为诊断依据。

　　（5）确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。

　　（6）护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。

　　5.医护合作性问题

　　合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的，属于护理诊断，不能预防或独立处理的并发症，则属于合作性问题。对于合作性问题，护士应将监测病情作为护理的重点，及时发现病情变化，并与医生合作共同处理。合作性问题的陈述以固定的方式进行，即“潜在的并发症 ：……”。

　　6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系

　　（1）临床研究的对象不同：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断；医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断 。

　　（2）描述的内容不同：护理诊断是个体对健康问题的反应，并随病人的反应变化而变化；医疗诊断在病程中保持不变。

　　（3）决策者不同：护理诊断的决策者是护理人员，医疗诊断的决策者是医师。

　　（4）职责范围不同：护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。