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【临床表现】

1.先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。

2.症状

疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就出现休克或急性心衰。

全身症状可有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右。

胃肠道症状可有恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。

心律失常多发生在起病1～2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。

低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。

心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗死后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。

3.体征

心界扩大，心律快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音及奔马律，多在2～3天后有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣**肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。

【心电图改变】

1.坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联出现。

2.损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联出现。

3.缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联出现。

4.背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。

【血清心脏标志物水平的改变】

1.CK（磷酸肌酸激酶）6小时内升高，24小时达高峰，3～4日恢复正常。

2.CK-MB（磷酸肌酸激酶同工酶）4小时内升高，16～24小时内达高峰，3～4日恢复正常。

3.LDH（乳酸脱氢酶）8～10小时升高，2～3日达高峰，1～2周恢复正常。

4.AST（天门冬氨酸氨基转移酶）6～12小时升高，24～48小时达高峰，3～6日恢复正常。

5.MB（肌红蛋白）1.5～4小时升高，2～6小时达高峰，24～48小时恢复正常，对于急性心肌梗死的早期诊断具有优越性，但特异性差。

6.cTnI、cTnT（肌钙蛋白I、T）起病3～4小时升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10日降至正常；cTnT于24～48小时达高峰，10～14日降至正常。是诊断心肌梗死的敏感指标。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查进行诊断。对老年患者出现严重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者应考虑本病。

2.鉴别诊断

（1）心绞痛性质轻，时间短，硝酸甘油有效，全身症状少，ST段暂时性压低。

（2）急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常Q波。

（3）急性肺动脉栓塞以右心衰为主，心电图Ⅰ导S波深，Ⅲ导Q波显著。

（4）急腹症病史，体检，心电图和心肌酶谱可鉴别。

（5）主动脉夹层两上肢的血压和脉搏差别明显，胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、下肢，二维超声心动图有助于诊断。

【并发症】

1.**肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和收缩期吹风样杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后**肌，见于下壁心梗。

2.心脏破裂常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血，引起急性心包填塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。

3.栓塞见于起病后1～2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。

4.心室壁瘤多见于左心室。左心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。

5.心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。

【治疗】

治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，尽可能多的保护有功能的心肌。

1.一般治疗

（1）休息。

（2）吸氧。

（3）监测在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测。

（4）护理第一周患者卧床休息，此后逐渐在床上作四肢活动。

2.再灌注治疗起病3～6小时内，早期开通梗死相关冠状动脉使心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的心肌，使坏死范围缩小，又趁早期血运重建。

3.解除疼痛必要时可给予镇痛剂减轻疼痛。

4.溶栓治疗溶栓可降低急性心梗（AMI）的死亡率，改善远期预后。

常用的溶栓药物①链激酶（SK）；②尿激酶（UK）；③组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）；

④乙酰化纤溶酶原链激活剂复合物（APSAC）。

疗效评价方法

（1）冠状动脉造影直接观察开始溶栓后90分钟梗死相关血管的开通率。

（2）临床评价再通的标准①开始给药后2小时内缺血性胸痛缓解或明显减轻；②开始给药后2小时内心电图升高的ST段迅速回降，ST升高最明显导联的ST段较用药前下降50%或更多；③开始给药后2～4小时内出现再灌注相关心律失常；④CK和CK-MB的峰值前移至距起病14～16小时。单有①或③不能判为再通。

5.经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）AMI的直接PTCA已成为研究的热点，直接PTCA能达到95%以上的开通率，90%恢复正常血流。由于直接PTCA在早期开通血管同时也直接解决了残余狭窄，缺血再发和再梗死率明显降低。无论即刻疗效和远期预后的改善都明显优于溶栓治疗。对AMI合并心源性休克及AMI高危性患者，若有条件，应该首选直接PTCA.

6.AMI的其他介入治疗①溶栓失败后行挽救性PTCA（RescuePTCA）；②溶栓成功后行择期PTCA.

7.心律失常治疗

及时发现室性心律失常并采取积极的治疗，可显著降低AMI后72小时内原发性心律失常死亡率。

发现室性期前收缩或室性心动过速，用利多卡因静脉注射，期前收缩消失后静脉滴注维持，情况稳定后改用口服美西律、普鲁卡因胺。

发生心室颤动时，及早非同步直流电除颤；室性心动过速药物治疗无效也应及早用同步直流电复律。

缓慢的心律失常多见于下壁心梗。窦性心动过缓或一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞者可用阿托品0.5～1mg肌肉或静脉注射，也可用异丙肾上腺素1～2μg/min静脉滴注。

房室传导阻滞发展到二度Ⅱ型或三度时，宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

室上性快速心律失常用洋地黄类、维拉帕米等药物治疗不能控制时，可考虑同步直流电转复窦性心律或用抗快速心律失常的起搏治疗。

8.控制低血压和休克。

9.治疗心力衰竭

主要是治疗急性左心衰竭，以应用**和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷，或用多巴酚丁胺等治疗。洋地黄类药物可能引起室性心律失常，宜慎用。

β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂：在起病的早期即应用**、美托洛尔或阿替洛尔等β-受体阻滞剂，尤其是前壁心肌梗死伴有交感神经功能亢进者，能防止梗死范围的扩大，减少室性心律失常发生率，改善急、慢性期的预后。

一般用持续肝素静脉滴注，维持凝血时间在正常的两倍左右（试管20～30分钟）。或用低分子肝素0.4ml12小时腹部皮下注射。

10.恢复期的处理如病情稳定，体力增进，可考虑出院。但避免过重体力劳动或精神过度紧张。

11.右心室心肌梗死的处理右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量，直到低血压得到纠正或肺毛细血管压达2.0～2.4kPa（15～18mmHg），如此时低血压未能纠正可用强心剂。不宜用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。

12.并发症的处理并发栓塞时，用溶解血栓和（或）抗凝疗法。心室膨胀瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。心脏破裂和**肌功能严重失调都可考虑手术治疗，但手术死亡率高。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等治疗。

13.无Q波的心肌梗死的处理无Q波的心肌梗死其住院期病死率较低，但再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率则较高。治疗措施与有Q波的心肌梗死基本相同。钙通道阻滞剂中的地尔硫与抗血小板的阿司匹林联合应用对降低再梗死和远期病死率有显效。由于无Q波心梗中多支血管病常见，应积极考虑冠脉造影术和血运重建术。

相关习题：

【试题1】女性，56岁，高血压、糖尿病史3年，突发胸前区疼痛3h入院。心电图标准12导联是Ⅱ、Ⅲ及aVFST段抬高，病理性Q波，血压85/60mmHg，心律110次/分，心脏三尖瓣区可闻SM2/6～3/6反流样杂音，双肺呼吸音清，颈静脉怒张，肝肋下1cm.

1.该例目前的诊断应考虑为

A.急性下壁心梗并心源性休克

B.急性下壁心梗并低血压状态

C.急性下壁、正后壁心梗

D.急性下壁、右室心梗

E.急性肺栓塞

2.进一步抽血查心肌坏死标志物外，ECG需加做的导联是

A.V7～V9

B.V3R、V4R

C.胸前导联高-肋或低-肋

D.深呼吸做Ⅱ、Ⅲ及aVF

E.V3R～V5R及V7～V9

3.心肌标志物升高，V3R～V5RST段水平升高1mm，处理错误的是

A.常规选用硝酸酯类静脉滴注

B.加快补液，纠正低循环状态

C.24小时补液量可达4～6L

D.补液过程密切注意双肺啰音，如啰音增加应减慢补液速度

E.有条件放置漂流导管，测右房压及肺毛压以明确诊断，指导治疗

答案：1.D2.E3.A

【解析】1.急性下壁心肌梗死合并右心衰，应考虑右室心肌梗死。

2.V3R～V5R抬高有助于右室心梗的诊断。

3.右室心梗不用硝酸酯类静脉滴注，因其减少左心回心血量。

【试题2】男，48岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及背部放射。伴憋闷，大汗。

1.该患者首先考虑的诊断是

A.主动脉夹层分离

B.自发性气胸

C.急性胰腺炎

D.急性肺动脉栓塞

E.急性心肌梗死

2.此时最有助诊断的辅助检查是

A.超声心动图

B.胸部X线

C.心电图

D.心肌酶谱

E.CT

3.首选的治疗方法是

A.硝酸甘油静脉点滴

B.溶栓治疗

C.**皮下注射

D.肝素静脉点滴

E.卡托普利口服

4.假设该患者在心肌梗死后4周，心电图ST段仍持续升高，未回到等电位线，应考虑的并发症是

A.再发心肌梗死

B.梗死面积扩大

C.急性心包炎

D.室壁瘤形成

E.梗死后再发心肌缺血

答案：1.E2.C3.B4.D

【解析】1.以往症状符合冠心病稳定型劳力性心绞痛，2周来有急性心肌梗死症状。

2.最有助诊断的辅助检查是心电图。

3.急性心肌梗死起病3～6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施，故选B.4.急性心肌梗死一般两周左右ST段逐渐回到等电位线，若持续抬高首先考虑室壁瘤形成。

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