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第一章呼吸系统疾病
§6肺炎
肺炎球菌肺炎
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起,约占院外感染肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变,临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征,起病通常急骤。近年来典型病例少见。
1.临床表现
(1)症状:
①病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史,大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39~40℃,高峰在下午或傍晚,或呈稽留热,脉率随之增速。
②患者感全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,可放射到肩部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血或呈铁锈色,胃纳锐减,偶有恶心,呕吐、腹痛或腹泻。可被误诊为急腹症。
③患者呈急性热病容,面颊绯红,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻周有单纯疱疹;病变广泛时可出现发绀;有败血症者,可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染;累及脑膜时,可有颈抵抗及出现病理性反射。心律增快,有时心律不齐。
(2)体征:早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,轻度叩浊,呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音,重症患者有肠充气,感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状,表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。(考生牢记:典型病变有充血期,红色肝变期,灰色肝变期,消散期)。
2.并发症①严重败血症或毒血症患者,易发生感染性休克,尤其是老年人。②并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液;③偶尔发生脓胸。④肺脓肿亦为常见并发症。
3.诊断和鉴别诊断根据典型症状与体征,结合胸部X线检查,易作出初步诊断。病原菌检测是确诊本病的主要依据。
鉴别:(1)干酪样肺炎常呈低热乏力,盗汗,消瘦等结核毒血症状,痰中易找到结核菌,X线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。
(2)其他病原体所致的肺炎,军团杆菌肺炎,支原体肺炎,当今流行的SARS(非典型肺炎)等,病原学有助诊断。
(3)急性肺脓肿随病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面,鉴别不难。
(4)肺癌通常无显著急性感染中毒症状,血细胞计数不高,抗生素治疗效果欠佳,若痰中发现癌细胞可以确诊。必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞等。
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