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第一章呼吸系统疾病
§2阻塞性肺气肿
阻塞性肺气肿是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的**,引起终末细支气管远端(呼吸细支气管,肺泡管,肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退,过度膨胀、充气和肺容量增大,并伴有气道壁的破坏的病理状态。
(一)病因和发病机制
①由于支气管的慢性炎症,使管腔狭窄进而形成不完全阻塞,吸气时气体容易进入肺泡,而呼气时由于胸膜腔内压增加使气管闭塞;残留肺泡的气体过多,使肺泡充气过度;②慢性炎症破坏小支气管壁软骨,失去支气管正常的支架作用,吸气时支气管舒张,气体能进入肺泡,但呼气时支气管过度缩小、陷闭,气体排出,受阻肺泡内积聚多量的气体,使肺泡明显膨胀和压力升高;③肺部慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加,损害肺组织和肺泡壁,多个肺泡融合成肺大泡或气肿;此外,纸烟成分尚可通过细胞毒性反应和**有活性的细胞而使中性粒细胞释放弹性蛋白酶;④肺泡壁的毛细血管受压,血液**减少,肺组织营养障碍,也引起肺泡壁弹力减退,更易促成肺气肿发生。⑤缺乏α1抗胰蛋白酶可引起全小叶型肺气肿。
(二)病理生理
①病变早期侵及气道时有通气功能障碍如:动态肺顺应性降低静态肺顺应性增加,最大通气量降低,残气量及残气量占肺总量的百分比增加。
②当肺气肿严重时,肺泡及毛细血管丧失,弥散面积减少,弥散障碍。通气,血流比例失调,换气功能障碍。从而引起缺O2和CO2潴留,造成低氧血症和高碳酸血症,最终呼吸功能衰竭。
(三)病理分型及特点分为以下三型:
1.小叶中央型较多见,特点:囊状扩张的终末细支气管和一级呼吸性细支气管因炎症致管腔狭窄,位于二级小叶中央区;
2.全小叶型特点:气肿囊腔较小,遍布于肺小叶内,主要是呼吸性细支气管狭窄引起的所属终末肺组织的扩张。
3.混合型在同一肺内以上两型均存在。
(四)临床表现
1.症状慢支并发肺气肿时,在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难随病情发展而加重。严重时可出现呼吸衰竭的症状。
2.体征早期体征不明显,随病变发展可出现桶状胸,呼吸运动减弱,触觉语颤减弱或消失,叩诊呈过清音,心浊音界缩小或不易叩出,肺下界和肝浊音界下移;听诊心音遥远,呼吸音普遍减弱,呼气延长。并发感染时肺部可有湿啰音,若剑突下出现心搏及其心音较心尖部位增强,提示并发早期肺心病。
(五)并发症
1.自发性气胸肺气肿易并发自发性气胸,突然加重的呼吸困难,胸痛,紫绀,叩诊呈鼓音,呼吸音减弱或消失。X线可确诊。
2.肺部急性感染,WBC升高,中性粒细胞增多。
3.慢性肺源性心脏病
(六)诊断
根据慢支的病史及肺气肿的临床特征和胸部x线表现及肺功能的检查一般可以明确诊断,临床分型如下。(临床分型要牢记。问:气肿型和支气管炎型如何鉴别,请当论述题来回答)。
1.气肿型(A型)又称红喘型。其主要病理改变为全小叶型或伴小叶中央型肺气肿。呈喘息外貌,红喘型晚期可发生呼吸衰竭或伴右心衰竭。
2.支气管炎型(B型)又称紫肿型。其主要病理变化为严重慢支伴小叶中央型肺气肿,易反复发生呼吸道感染导致呼衰和右心衰
3.混合型以上两型若同时存在,称为混合型。
(七)治疗(治疗原则要熟记)。
治疗原则是:①解除气道阻塞中的可逆因素;②控制咳嗽和痰液的生成;③消除和预防气道感染;④控制各种合并症;⑤避免吸烟和其他气道**物、麻醉和镇静剂、非必要的手术或所有可能加重本病的因素;⑥解除患者常伴有的精神焦虑和忧郁。
具体措施如下:
(1)应用舒张支气管药物,如抗胆碱药、茶碱类、β肾上腺素受体激动剂,有过敏因素存在,可适当选用糖皮质激素。
(2)急性发作期根据病原菌或经验应用有效抗菌药物。如青霉素,庆大霉素,环丙沙星等。
(3)呼吸肌功能锻炼作腹式呼吸,缩唇缓慢呼气。加强呼吸肌活动
(4)家庭氧疗。
(5)康复治疗。
(6)手术治疗局限性肺气肿或肺大泡可选择合适的手术治疗。
(八)预防
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