爱医培训为大家整理总结了临床医师实践技能第一站病史采集+病例分析样题，希望对考生有所帮助！

一、病史采集试题编号01

简要病史：女性，40岁。间断腹泻伴左下腹痛3年，再发1周门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

1、现病史【本题10分，建议6分钟内完成本题】

解析：（1）根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因：有无饮酒、饮食不当（不洁饮食、进食**性食物）、服用药物、精神因素。

②腹泻：发作时大便次数、量、性状（需询问有无脓血或黏液便），有无特殊气味，有无里急后重。发作频度及持续时间，加重或缓解因素。

③腹痛：程度、性质、规律（与进食及排便的关系），有无放射。发作频度及持续时间，加重或缓解因素。

④伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀，有无发热、盗汗、心悸、乏力。

（2）诊疗经过

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

②治疗情况：是否用过抗菌药物，止泻药物治疗，疗效如何。

（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。

2、其他相关病史【本题5分，建议5分钟内完成本题】

解析：

（1）有无药物过敏史。

（2）与该病有关的其他病史：有无细菌性痢疾、结核病、炎症性肠病、肠寄生虫病、肿瘤、糖尿病及精神神经系统疾病病史。月经与婚育史。有无肿瘤家族史。

二、病例分析试题编号01

病史摘要：女孩，3岁半。发热4天，咳嗽、气促2天。

患儿4天前受凉后出现发热，体温最高达40.1℃，无寒战、惊厥，服用退热药体温可暂时下降，很快又升高。2天前开始出现咳嗽，有痰，随之出现气促，无呕吐、腹泻。发病以来，精神差，进食减少，小便正常。既往体健，足月顺产，否认产伤、窒息史，按时添加辅食。生长发育同正常同龄儿，按时预防接种，否认遗传病家庭史。

查体：T 39.2℃，P 140次/分，R 40次/分，BP 90/60mmHg.急性热病容，精神差，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口周微发绀，咽喉充血，扁桃体Ⅰ度肿大，未见分泌物，胸廓对称，呼吸急促，双下肺可闻及中细湿啰音。心界不大，心律140次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝肋下2cm，质软，脾未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。

实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0×1012/L，WBC 17.8×109/L，N 0.78，L 0.22，Plt 212×1012/L，C反应蛋白28mg/L（正常值≤10mg/L）。粪常规（-），尿常规（-）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

1、初步诊断【本题4分，建议3分钟内完成本题】

解析：初步诊断：支气管肺炎（细菌感染可能性大）

2、诊断依据【本题6分，建议3分钟内完成本题】

【解析】诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

（1）学龄前儿童，急性起病。

（2）呼吸系统表现：咳嗽、咳痰、气促。

（3）全身中毒症状：发热、精神差、进食减少。

（4）呼吸急促，口周微发绀。

（5）双下肺可闻及中细湿啰音。

（6）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CRP增高。

3、鉴别诊断【本题4分，建议3分钟内完成本题】

【正确答案】鉴别诊断：

（1）急性支气管炎

（2）支气管异物

（3）其他病原所致肺炎

（4）肺结核或支气管哮喘。

4、进一步检查【本题4分，建议3分钟内完成本题】

【正确答案】进一步检查：

（1）胸部X线片。

（2）痰或血细菌培养+药敏试验。

（3）动脉血气分析或前降钙素（PCT）。

（4）肝肾功能、血清电解质。

5、治疗原则【本题4分，建议3分钟内完成本题】

【正确答案】治疗原则：

（1）保持室内空气流通，营养丰富易消化饮食，维持水电解质平衡。

（2）吸氧、必要时吸痰。

（3）应用抗菌药物。

（4）退热、止咳、祛痰、雾化吸入。

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