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【概念】

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。主要病理改变是慢性支气管炎和（或）肺气肿。肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。

【临床表现】

1.症状起病缓慢、病程较长。主要症状有：①慢性咳嗽、咳痰，常晨间咳嗽或夜间阵咳，清晨排痰较多，痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，急性发作期痰量增多，可有脓性痰；②逐渐加重的气短或呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短；③喘息和胸闷，部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。

2.体征早期可无异常体征，随疾病进展出现肺气肿体征：①视诊可见桶状胸，呼吸变浅，频率增快；②触诊示双侧语音震颤减弱；③叩诊示肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；④听诊示两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。

【病程分期】

COPD可分为：①急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）：是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；②稳定期：是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

【并发症】

1.肺部急性感染此时临床表现为畏寒与发热；咳嗽、咳痰、气急加重；咳脓性痰且痰量增加；肺部啰音增加；血白细胞总数或中性粒细胞增多。

2.自发性气胸突然加剧的呼吸困难，伴有明显的胸痛发绀；体检时出现患侧胸部隆起，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等体征，应考虑并发自发性气胸。X线检查确诊。

3.慢性肺源性心脏病病变引起肺血流下降、缺氧、肺动脉痉挛、肺动脉高压、右心功能不全。

【辅助检查】

1.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。主要指标有：

（1）一秒钟用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）百分比（FEV1/FVC），简称一秒率，是评价气流受限的敏感指标；一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管扩张药后一秒率<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限，作为诊断COPD的必备条件。

（2）肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。

（3）一氧化碳弥散量（DLCO）及DLCO与肺泡通气量（VA）比值（DLCO/VA）下降，可作为诊断的参考指标。

2.胸部X线检查COPD早期可无异常，随时间延长可出现肺纹理增粗、紊乱或肺气肿改变。胸部X线对COPD诊断特异性不高，主要用于确定肺部并发症及与其他肺疾病相鉴别。

3.胸部CT检查CT检查不应作为COPD的常规检查。对有疑问的病例，高分辨CT对鉴别诊断有一定意义。

4.血气检查对判断有无呼吸衰竭、酸碱平衡失调以及类型有重要价值。

5.其他COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。

【诊断】

主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析可确定诊断。对少数无咳嗽、咳痰症状的患者，肺功能检查时一秒率<70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，也可诊断为COPD.

【鉴别诊断】

1.支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘发作时，一秒率虽下降，但支气管舒张试验常阳性。当慢性支气管炎合并支气管哮喘时，则难以鉴别。

2.支气管扩张主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。查体常有肺部固定而持久的局限湿性啰音。部分胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。

3.肺结核可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线检查可发现病灶。

4.弥漫性细支气管炎大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸部X线片和高分辨CT可显示弥漫性小叶中央结节影和充气征，红霉素治疗有效。

5.支气管肺癌可有反复咳嗽、咳痰，尤其是近期有痰中带血，或出现**性咳嗽，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。

【治疗】

包括稳定期治疗和急性加重期治疗两种。

1.稳定期治疗首先需要教育和劝导患者戒烟；脱离粉尘、**性气体污染环境。其次是药物治疗，包括支气管舒张剂、糖皮质激素和祛痰药。另外，长期家庭氧疗（LTOT）对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。

（1）支气管舒张药①肾上腺素受体激动药：沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等。②抗胆碱药异丙托溴胺气雾剂。③茶碱类药物：茶碱缓释或控释片或氨茶碱。

（2）糖皮质激素对重度和极重度（Ⅲ级和Ⅳ级）患者、反复加重患者，可长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂。主要品种有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布**。

（3）祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索或羧甲司坦。

2.急性加重期治疗主要是控制感染。呼吸道感染常见病原菌有流感嗜血杆菌等，治疗上可选用青霉素类，大环内酯类，氟喹诺酮类，第一、二代头孢菌素。重症呼吸道和肺部感染常以革兰氏阴性杆菌感染为主，治疗上可选用第三代头孢菌素，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗生素。其次采用：

（1）低流量吸氧，发生低氧血症者可鼻导管吸氧，一般吸入氧浓度应为28%～30%，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管吸氧时，其换算公式为吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。

（2）使用支气管舒张药（药物同稳定期），对有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇2500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250～500μg通过小型喷雾吸入器给患者吸入治疗以缓解症状。

（3）糖皮质激素应用，对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服**龙，也可静脉给予甲泼尼龙，连续5～7天。

相关习题

男性患者，78岁。反复咳嗽咳痰20+年，伴憋喘5年，吸烟50多年。其肺功能检查为FEV1/FVC56%，FEV160%预计值，吸入沙丁胺醇后FEV1/FVC=59%，FEV1为62%预计值。

1.该患者诊断首先应考虑

A.支气管哮喘

B.支气管扩张

C.慢性支气管炎

D.慢性阻塞性肺疾病E.弥漫性泛细支气管炎

2.如患者确诊为COPD，根据肺功能应判断为

A.COPD高危

B.COPDⅠ级

C.COPDⅡ级

D.COPDⅢ级

E.COPDⅣ级

3.患者是否需要长期家庭氧疗，主要根据

A.肺CT结果

B.血常规结果

C.动脉血气分析结果

D.心脏彩超结果

E.心电图结果

【解析】答案：1.D2.C3.C

1.根据吸烟等高危因素史，临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%，FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。

2.慢性阻塞性肺疾病严重程度分级：Ⅰ级：轻度，FEV1/FVC<70%，FEV1≥80%预计值；Ⅱ级：中度，FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%预计值；Ⅲ级：重度，FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%预计值；Ⅳ级：极重度，FEV1/FVC<70%，FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值伴慢性呼吸衰竭。

3.长期家庭氧疗的指征是：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO255～60mmHg或SaO2<89%，但有肺动脉高压，心力衰竭或继发性红细胞增多症者。因此应以动脉血气的指标来判断是否需要长期家庭氧疗。

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