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第四节高血压

一.原发性高血压

(一)定义和分类

原发性高血是以血压升高为主要临床表现的综合征。诊断高血压的标准≥140/90mmHg

　　血压水平的定义和分类

当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。

比如说165/110(2级/3级)以大为标准诊断为3级。

(二)主要临床表现和并发征

并发症

(1)高血压危象：血压急剧上升，舒张压持续≥130mmHg影响重要脏器血液**而产生危机症状。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累计相应的靶器官缺血症状。分为高血压急症和高血压亚急证。

1)高血压急症：指血压显著升高并伴有靶器官损害，如高血压脑病，颅内出血，蛛网膜下腔出血，急性脑梗死伴严重高血压

2)高血压亚急症：舒张压持续≥130mmHg;视力模糊、视**水肿;

肾脏损害如持续蛋白尿、血尿与管型尿等。

①急进型高血压：即视网膜病变(III级眼底)

②恶性高血压：出现视**水肿(IV级眼底)并有无视**水肿。

急进型和恶性是同一发病过程的不同阶段，区别在于眼底。

临床上将高血压性眼底分为4级，其中1、2级指良性高血压，3、4级指恶性高血压。

Ⅰ级：视网膜动脉轻微收缩及有些纡曲。患者高血压较轻。

Ⅱ级：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，一般无自觉症状，心肾功能尚好。

Ⅲ级：视网膜动脉明显局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑，即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化;血压持续很高，有心、肾功能损害。

Ⅳ级：上述视网膜病变均较严重，并有视**水肿，即高血压性视网膜病变。有的患者心、脑及肾还有较严重损害。

(2)高血压脑病：短时间血压急剧升高(舒张压持续≥130mmHg)，突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿(本质)颅内压增高(头痛，呕吐)

治疗：首选硝普钠，近年来推荐硝酸甘油静滴，起效快，副作用少。

(3)脑血管病：脑出血、脑血栓形成、TIA等。高血压最严重的病变时脑出血。

(4)主动脉夹层：特点：剧痛，心动过速，血压升高，伴有虚脱表现。

　　高血压临床分期

目前血压一般控制在140/90.糖尿病或者慢性肾病合并高血压的血压控制在小于130/80;老年收缩期高血压的降压目标为140-150/小于90(但不低于60-70)

歌诀：1415小90;6570老年人。1380糖肾病。

(四)治疗原则

1.改善生活行为：

(1)减轻体重，BMI控制在<25kg/m2

(2)减少钠盐摄入

(3)补充钙和钾盐

(4)减少脂肪摄入

(5)艰制饮酒

(6)增加运动

2.降压药治疗对象：

(1)高血压≥160/100mmHg以上(2级以上的用降压药，不是所有的高血压都用降压药)

(2)高血压合并糖尿病，或已有其它靶器官损害和并发症

(3)持续升高6个月通过改变生活行为不法控制者都必需用药。

(五)主要降压药物的特点及副作用

　　各类降压药物的常见适应症和禁忌症

二.继发性高血压

1、肾实质性高血压

病因：为最常见的继发性高血压，主要原因为水钠潴留及细胞外液增加。

临表：尿改变和肾功能不全先于高血压之前出现。

2、肾血管性高血压

病因：由于肾动脉狭窄，导致肾脏缺血。

临表：30岁以下或55岁以上突然发生2,3级以上的高血压，上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，为舒张期或连续性杂音。肾动脉造影可确诊，金标准。

3、原发性醛固酮增多症

临表：长期高血压伴低血钾

4、皮质醇增多症(库欣综合征。Cushing综合征)

临表：高血压;躯干肥胖、满月脸、多毛症;典型皮肤紫纹;肌肉无力，疲乏;血糖升高;闭经、生欲丧失。**抑制试验和ACTH兴奋试验阳性有助于诊断。

5、主动脉缩窄

临表：下肢血压降低，脉搏减弱;两上肢和两下肢血压不对称;在胸部、背部或腹部有动脉杂音。

高血压治疗药物的记忆歌诀：

老人心衰利尿：老年人高血压伴心衰用利尿剂。

率快绞痛洛尔：心律快，心绞痛的用洛尔(B受体阻滞剂)

二能预防心梗：B受体阻滞剂预防二级心梗。

糖尿外周变心：糖尿病，外周血管疾病，变异性心绞痛

老年喝酒加盐：老年人，喝酒的，吃盐多的。

冠心改道(钙道)喝粥：冠心病的，都用钙通道阻滞剂，他还能预防动脉粥样硬化。

心衰心梗糖肾：心衰的人，心梗的人，糖尿病合并肾病，

肥胖比较紧张：肥胖的人，用血管紧张素;

孕妇高钾肾窄：孕妇，高甲的，肾动脉狭窄;

别紧张甲基来：别用血管紧张素用甲基多巴;

继发性高血压

1.肾实质性高血压：最常见的继发性高血压，原因：水纳储留。临床特点：血压高，尿的改变，肾功能不全的损害。特点：发病年龄：30岁以下或者55岁以上。

2.肾血管性高血压：动脉狭窄所致，导致肾脏缺血;查体：听到上腹部背部肋脊处杂音;

诊断的肾血管性高血押金标准(确诊)：经皮肾动脉造影。禁用：ACEI和ARB。

肾实质性高血压：高血压+肾脏实质改变。

肾血管性高血压：高血压+血管杂音(上腹部背部累及处)

3.原发性醛固酮综合症：高血压，低血钾。醛固酮的作用：保钠、保水、排钾

4.皮质醇增多症(库欣综合征。Cushing综合征)

临表：高血压;躯干肥胖、满月脸、多毛症;典型皮肤紫纹;肌肉无力，疲乏;血糖升高;闭经、生欲丧失。**抑制试验和ACTH兴奋试验阳性有助于诊断。

注：库欣病：垂体引起糖皮质激素(ACTH)增高;

Cushing综合征：糖皮质激素(ACTH)分泌增多引起。

5.主动脉缩窄：由于先天性的大动脉炎所致。

临床表现：下肢血压降低，上肢下肢血压不一致;胸腹背有动脉杂音。

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