2014年临床执业医师考试马上就要开始了，参加考试的考生们都在紧张的复习，在此为考生们搜集整理了临床执业医师消化系统复习笔记，希望对各位考生们有所帮助。

第十一单元呼吸系统疾病

小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，先天畸形，肺部肿瘤等。其中以急性呼吸道感染为最常见。

第一节小儿呼吸系统解剖生理特点

小儿呼吸系统的解剖生理特点与呼吸系统疾病的发生及防止密切相关。呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉;下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。

一、解剖特点

(一)上呼吸道婴幼儿鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，发炎时后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦。婴儿出生后6个月便可患急性鼻窦炎，以上颌窦与筛窦最易感染。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎，是历年考试的重点。

4.患儿，男，1岁半。因发热，咳嗽3天，1天来诉右耳痛，五官科诊断为急性卡他性中耳炎。其发病机理为?

A?小儿喉部呈漏斗型，感染不容易向下，故向周围蔓延?

B?血行播散?

C?淋巴管播散?

D?咽鼓管较宽、直而短、呈水平位?

E?上呼吸道IgA分泌?

答案：D?

咽部亦较狭窄而垂直。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至l岁末逐渐增大，4～l0岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则较少见。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。

(二)下呼吸道历年考试的重点：婴幼儿的气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用不力，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，清除能力薄弱，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长，位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠人右支气管内。

小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，并易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。

【助理】25.小儿下呼吸道的解剖特点是(2006)

A.气管腔较宽

B.粘膜血管少

C.纤毛运动好

D.左侧支气管较直

E.肺弹力纤维发育差

(三)胸廓婴幼儿胸廓短、呈桶状;肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位;胸腔较小而肺相对较大;呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张、通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，占胸腔的体积较大;纵隔周围组织松软、富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。

二、生理特点

(一)呼吸频率与节律小儿因代谢旺盛，需氧量高，但因解剖特点，呼吸量受到一定限制，只有增加呼吸频率来满足机体代谢的需要。年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。

(二)呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺向膈肌方向移动，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走时，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼吸。

(三)呼吸功能的特点

1.肺活量肺活量系指一次深吸气后的最大呼气量，小儿为50～70ml/kg。在安静时，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴儿则需用30%左右，说明婴幼儿的呼吸潜在力较差。

2.潮气量潮气量系指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。年龄越小，潮气量越小。

3.每分钟通气量每分钟通气量指潮气量乘以呼吸频率。正常婴幼儿由于呼吸频率较快，每分钟通气量如按体表面积计算与成人相近似。

4.气体弥散量二氧化碳的排出主要靠弥散作用，C02弥散速率比02大，故比O2易于弥散。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比**，故气体弥散量也小。但以单位肺容积计算则与成人近似。

5.气道阻力气道阻力的大小取决于管腔大小与气体流速等。管道气流阻力与管腔半径的4次方成反比。小儿气道阻力大于成人，惟随气道管腔发育而递减。

6.功能残气量功能残气量为平静呼气后残留在肺内的气量受肺脏体积与肺弹性回缩力改变的影响。

从上述小儿呼吸功能特点看，各项呼吸功能的储备能力均较低。当患呼吸道疾病时，较易发生呼吸功能不全。

(四)血液气体分析新生儿和婴儿的肺功能不易检查，但可作血气分析以了解氧饱和度水平及血液酸碱平衡状态，为诊断治疗提供客观依据。小儿动脉血液气体分析正常值见表12—11—1.

表12一11一1小儿血液气体分析正常值

项目新生儿～2岁>2岁

氢离子浓度(mmol/L)35～5035～5035～50

Pa02(kPa)8～1210.6～13.310.6～13.3

PaC02(kPa)4～4.674～4.674.67～6.0

HC03看(mmol/L)20～2220～2222～24

BE(mm01/L)-6～+2-6～+2-4～+2

Sa020.90～0.9650.95～0.970.955～0.977

三、呼吸道免疫特点

小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及幼婴儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。婴幼儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。此外，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。

21?婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因是(2004)?

A?呼吸浅表?

B?呼吸频率快?

C?呈腹式呼吸?

D?呼吸道粘膜缺少SIgA?

E?鼻腔短小，狭窄，粘膜血管丰富?

第二节急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfection，AURI)简称上感，俗称“感冒”。是小儿最常见的疾病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。

一、病因

小儿上呼吸道感染：各种病毒、细菌和肺炎支原体等均可引起，以病毒多见，占90%以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒柯萨奇病毒、冠状病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染。呼吸道合胞病毒是常见的一种。

8.小儿上呼吸道感染的主要病原是?

A?呼吸道合胞病毒?

B?肺炎链球菌?

C?肺炎支原体?

D?衣原体?

E?轮状病毒?

答案：A

二、临床表现

本病症状轻重不一。与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关，年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。

(一)一般类型上感常于受凉后1～3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适发热等，热度高低不一。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。

体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部呼吸音正常或粗糙。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。

病程约3～5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。

(二)两种特殊类型上感

1.疱疹性咽峡炎(herpangina)病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。上感疱疹性咽峡炎的病原菌是历年考试的重点，为多次考。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的粘膜上可见数个至十数个2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1～2日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。

24.疱疹性咽峡炎的病原体为?

A.流感病毒?

B.副流感病毒?

C.柯萨奇病毒?

D.单纯疱疹病毒?

答案：C?

2.咽-结合膜热(pharyngo—conjunctivalfever)病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，散发或发生小流行。可在集体儿童机构中流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1～2周。

19?咽-结合膜热的病原体为(2004)?

A?流感病毒?

B?合胞病毒?

C?柯萨奇病毒?

D?腺病毒?

E?EB病毒?

答案：D(2004)?

(5~7题共用备选答案)?

A?化脓性扁桃体炎?

B?咽结合膜热?

C?流行性感冒?

D?疱疹性咽峡炎?

E?急性鼻炎?

下列病原体能引起哪种上呼吸道感染?

5.腺病毒?

答案：B

6.鼻病毒?

答案：E

7.链球菌?

答案：A

化脓性扁桃体炎主是由溶血性链球菌引起。

三、诊断及鉴别诊断

根据临床不难诊断，但需与以下疾病鉴别。

(一)流行性感冒为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状不一定出现。

(二)急性传染病早期上感常为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。

(三)急性阑尾炎上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热，腹痛部位以有下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。

四、治疗

(一)一般治疗休息、多饮水;注意呼吸道隔离;预防并发症。

(二)病因治疗常用抗病毒药物：①双嘧达莫(潘生丁，persantine)对RNA病毒及某些DNA病毒均有抑制作用，每日3～5mg/kg;②三氮唑核苷(病毒唑，virazole)具有广谱抗病毒作用，疗程为3～5日。如病情重、有继发细菌感染，或有并发症者可选用抗生素，常用者有复方新诺明、青霉素，疗程3～5日。如证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为l0～14日。

局部可用l%病毒唑滴鼻液，每日4次;病毒性结合膜炎可用0.1%阿昔洛韦(aciclov-ir)滴眼，每l～2小时l次。

(三)对症治疗①高热：可口服对乙酰胺基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温;如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理;②咽痛：可含服咽喉片。

五、高热惊厥及其处理

高热惊厥的临床表现与诊断是历年考试的重点。

(一)高热惊厥(febrilconvulsions)年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥，其发病率为2%～8%，这是小儿惊厥最常见的原因。其发病机制至今尚未完全了解，可能因为6月～5岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑制能力较差，以致弱的**也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞突然异常放电而发生惊厥，典型的高热惊厥具有以下特点：①多见于6月～5岁小儿，6岁罕见,最后复发年龄不超过7岁;②患儿体质较好;③先发热后惊厥，发热多38.5℃，惊厥发作多在初热的24h内,(惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感);④惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好,伴意识丧失，持续10min内，不超过15min，发作后很快清醒：多件有呼吸道、消化道感染，而无中枢神经系统感染及其他脑损伤。⑤惊厥发作后2周脑电图正常;患儿体格检查和精神运动发育正常。

注意：30%～50%患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。约2%～7%可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家族史及首次发作持续l5分钟以上者。

【助理】23?夏季，3岁小儿突然高热，体温40℃，惊厥1次。体检：神清，面色红，咽红，肺、腹(-)，神经系统未见异常，最可能的诊断是??(2005)

A?高热惊厥?

B?中毒性痢疾?

C?流行性脑膜炎?

D?结核性脑膜炎?

E?脑脓肿?

?答案：A

结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿，约占60%。

早期(前驱期)约l～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。

中期(脑膜**期)约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜**征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现。

晚期(昏迷期)约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。

中毒型细菌性痢疾(bacillarydysentery，toxictype)是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2—7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。

潜伏期多数为1-2天，短者数小时。起病急，发展快，高热可>40C(少数不高)，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，;肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻;也有在发热、脓血便后2-3天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。

1.休克型(皮肤内脏微循环障碍型)主要表现为感染性休克。早期为微循环障碍，可见精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、脉细速，呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小;后期微循环淤血、缺氧，口唇及甲床发绀、皮肤花斑，血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。

2.脑型(脑微循环障碍型)因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心律相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥。瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。

3.肺型(肺微循环障碍型)又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。

4.混合型上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。严重病例常合并DIC，肾功能衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。

【助理】26?男，1个月。咳嗽1天，发热3小时，?T39.3℃?，就诊过程中突然双眼上翻，肢体强直，持续1分钟。查体：咽红，心肺腹及神经系统无异常，半年前也有相同病史，最可能诊断是?(2001)?

A?癫痫?

B?低钙惊厥?

C?中毒性脑病?

D?化脓性脑膜炎?

E?高热惊厥?

注意：低钙惊厥除不同程度的佝偻病表现外，主要为惊厥、手足搐搦和喉痉挛，以无热惊厥最常见。

(一)惊厥多见于婴儿。突然发生，一般不伴发热，表现为双眼球上翻，面肌颤动，四肢抽动，意识丧失，持续时间为数秒钟到数分钟，数日1次或者1日数次甚至数十次不等。发作后活泼如常。

(二)手足搐搦多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。

(三)喉痉挛多见于婴儿。由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发生喉鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。

(四)隐性不发作时可引发以下神经肌肉兴奋的体征：①面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性;②腓反射：以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性;③陶瑟征(Trousseau征)：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛为阳性。

癫痫的主要发作类型及其临床表现

(一)局灶性(部分性、局限性)发作

发作期中脑电图(EEG)可见某一脑区的局灶性痫性放电。

1.单纯局灶性发作发作中无意识丧失，也无发作后不适现象。持续时间平均10～20秒。其中以局灶性运动性发作最常见，表现为面、颈、或四肢某部分的强直或阵挛性抽动，特别易见头、眼持续性同向偏斜的旋转性发作(versiveseizures)。年长儿可能会诉说发作初期有头痛、胸部不适等先兆。有的患儿于局限性运动发作后出现抽搐后肢体短暂麻痹，持续数分钟至数小时后消失，称为Todd麻痹。局灶性感觉发作(躯体或特殊感觉异常)、植物神经性发作和局灶性精神症状发作在小儿时期少见，部分与其年幼无法表达有关。

2.复杂局灶性发作见于颞叶和部分额叶癫痫发作。可从单纯局灶性发作发展而来，或一开始即有意识部分丧失伴精神行为异常。50%～75%的儿科病例表现为意识混浊情况下自动症(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行为或自言自语等。少数患者表现为发作性视物过大或过小、听觉异常、冲动行为等。

3.局灶性发作演变为全部性发作由单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为全部性发作。

(二)全部性发作

指发作中两侧半球同步放电，均伴有程度不等的意识丧失。

1.强直—阵挛发作又称大发作(grandreal)。是临床最常见的发作类型。包括原发性，以及从局灶性扩展而来的继发性全部性强直—阵挛发作。发作主要分为两期：一开始为全身骨骼肌伸肌或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与紫绀，即强直期。紧接着全身反复、短促的猛烈屈曲性抽动，即阵挛期。常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。发作中EEG呈全脑棘波或棘慢复合波发放，继发性者从局灶放电扩散到全脑。部分年长儿能回忆发作前先有眼前闪光、胸中一股气向上冲等先兆，直接提示继发性癫痫的可能性。

2.失神发作发作时突然停止正在进行的活动，意识丧失但不摔倒，手中物品不落地，两眼凝视前方，持续数秒钟后意识恢复，对刚才的发作不能回忆，过度换气往往可以诱发其发作。EEG有典型的全脑同步3Hz棘慢复合波

3.非典型失神发作与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢，EEG为1.5—2.5Hz的全脑慢—棘慢复合波。多见于伴有广泛性脑损害的患儿。

4.肌阵挛发作为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂(<0.35秒)收缩，常表现为突然点头、前倾或后仰，而两臂快速抬起。重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作中通常伴有全脑棘—慢或多棘慢波爆发。大多见于有广泛性脑损伤的患儿。

5.阵挛性发作仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直发作成分。

6.强直性发作突发的全身肌肉强直收缩伴意识丧失，使患儿固定于某种姿势，但持续时间较肌阵挛长，约5—60秒。常见到角弓反张、伸颈、头仰起、头躯体旋转或强制性张嘴、睁眼等姿势。通常有跌倒和发作后症状。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆发。

7.失张力发作全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失伴意识障碍。前者致患儿突然跌倒、头着地甚至头部碰伤。部分性失张力发作者表现为点头样或肢体突然下垂动作。EEG见节律性或不规则、多灶性棘慢复合波。

8.痉挛这种发作最常见于婴儿痉挛，表现为同时出现点头、伸臂(或屈肘)、弯腰、踢腿(或屈腿)或过伸样等动作，其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，肌收缩速度比肌阵挛发作慢，持续时间较长，但比强直性发作短。

中毒性脑病症状:意识障碍、惊厥、前囟膨隆等。不

症状与体征各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为：①感染中毒症状：突起高热，年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡;小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视;②颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭;③惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见，20%～30%的患儿可出现;④脑膜**征：颈抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征阳性;⑤局限性神经系统体征：部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状;⑥视神经**水肿：提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。

(二)高热惊厥的处理

1.一般治疗

(1)保持安静及呼吸道畅通。

(2)严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。

2.制止惊厥

(1)首选**：0.3～0.5mg/kg(最大剂量lOmg)静注(每分钟l～2mg)，5分钟内生效，但作用短暂，必要时15分钟后重复。**灌肠，同样有效，但肌注吸收不佳，最好不用。氯羟安定的效果也好，可按0.05～0.1mg/kg(最大剂量4mg)缓慢静注，必要时15分钟后重复1～2次，此药维持时间较长，降低血压及抑制呼吸副作用比**小，也可**灌肠或含于舌下，为惊厥持续状态首选药。

(2)新生儿惊厥首选苯**：l5～30mg/kg静注，无效时可再用lOmg/kg，但每日维持量为5mg/kg，新生儿破伤风仍应首选**。其他年龄组小儿可用苯**lOmg/kg静注(每分钟不>50mg)，必要时20分钟可重复1次。

(3)副醛：可在以上药物无效时使用，0.1～0.2ml/kg大腿外侧肌注(因臀注易损伤神经)，必要时30分钟后重复，也可加等量花生油灌肠。重症时用5%葡萄糖水稀释成5%溶液按0.2ml/kg缓慢静滴，并按每小时0.02ml/kg维持静滴。本药由肺排出，肺部疾病患者慎用。

(4)苯妥英钠：适用于癫痫持续状态，当**无效时，可按15～20mg/kg静注，速度为每分钟lmg/kg，最好有心电图监护。

(5)惊厥仍不止时可用硫喷妥钠：10～20mg/kg(最大不超过300mg)，配成2.5%溶液，先按5mg/kg缓慢静注，止惊即不再推，余者按每分钟2mg静滴，并根据病情增减速度。

(6)无抗惊厥药时，可**人中、合谷。

3.对症治疗高热者宜物理降温(25%～50%酒精擦浴;冷盐水灌肠;颈旁、腋下、腹股沟等大血管处置冰敷)，也可用安乃近lOmg/kg滴鼻、肌注或口服，退热作用较其他解热镇痛药强。昏迷患儿常有脑水肿，可静注甘露醇及速尿，肾上腺皮质激素对炎症性、创伤性脑水肿效果较好，对缺氧缺血性脑病引起者效果差，应尽量避免使用，或仅短时应用，以免引起不易发现的严重感染。

4.病因治疗尽快找出病因，采用相应治疗。对病因不明的新生儿惊厥，抽血留作需要时检查后立即静注25%葡萄糖，无效时缓慢静注5%葡萄糖酸钙(心律降至l00次/分应暂停)，仍无效时可缓慢静注2.5%(并非25%)硫酸镁，以上各药剂量均为2～4mL/kg。均无效时再静注维生素B650mg，如系维生素B6依赖症，惊厥应立即停止。

(2~4题共用题干)?

患儿，男，8个月。因突发高热39.8℃，抽搐一次而来急诊。查体：神清，精神可，身上有少许皮疹，前囟平。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，心、肺、腹(-)，无病理反射。

2.抽搐的可能为?

A?中枢神经系统感染?

B?高热惊厥?

C?中毒性脑病?

D?婴儿手足搐搦症?

E?低血糖?

题干解析：体温骤然升高(大多39℃)时，伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染或急性菌痢等疾病，多数呈全身性强直—阵挛性发作，发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征，是高热惊厥的特点。

低血糖症：常发生于清晨空腹时，有进食不足或腹泻史，伴苍白、多汗及昏迷，血糖低于2.2mmol/L，口服或静注葡萄糖后立即恢复;

3.下列与诊断无关的是?

A?年龄8个月?

B?突发高热?

C?抽风后神志清楚?

D?无脑膜**征?

E?身上有皮疹?

答案：E?

4.入院后8小时，体温上升到40℃，又发生惊厥，在抢救措施中，下列哪一项暂时不需要?

A?保持呼吸道通畅?

B?气管插管?

C?吸氧?

D?肌注或静注安定?

E?采取降温措施?

第三节肺炎

肺炎(pneumonia)是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿哕音为其共同临床表现。本病是发展中国家最常见的儿科疾病，也是儿童死亡的第1位原因。据国内1991年调查资料表明，肺炎占婴儿死亡率的23.9%，故加强对本病的防止十分重要。

一、分类

由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括：

(一)病理分类按解剖部位分为：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。

(二)病因分类

1.病毒性肺炎经大量研究证实，合胞病毒居首位，其次为腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒l、2、3型，其他尚有麻疹病毒、肠道病毒、巨细胞病毒等。

2.细菌性肺炎有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌(流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等)及厌氧菌及军团菌等。

3.支原体肺炎肺炎支原体为主。

4.衣原体肺炎沙眼衣原体或肺炎衣原体为主。

5.真菌性肺炎念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。

6.原虫性肺炎卡氏肺囊虫为主。

7.非感染病因引起的肺炎吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。

(三)病程分类：急性(1月以内)、迁延性(1～3月)、慢性(3月以上)。

(四)病情分类

1.轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。

2.重症除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。

临床上若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类命名。本节着重讨论支气管肺炎。

二、支气管肺炎

支气管肺炎(bronchopneumonia)是小儿最常见的肺炎。婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的39.5倍。可能与此期小儿免疫力低下及下呼吸道解剖特点有关。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、低出生体重为婴幼儿肺炎的高危因素。

(一)病因支气管肺炎病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。发达国家中主以病毒为主。发展中国家则以细菌为主，细菌感染以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。

病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留(无明显CO2潴留)，从而造成一系列病理生理改变。

2.小儿肺炎最主要的发病机制是?

A?缺氧?

B?二氧化碳潴留?

C?毒血症?

D?酸中毒?

E?水钠潴留?

(二)临床表现

1.呼吸系统轻症主要累及呼吸系统。大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，气促。①发热：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升;②咳嗽：较频，初为**性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫;③气促：常见于发热、咳嗽出现之后，呼吸频率每分钟达40～80次，鼻翼扇动，重者呈点头式呼吸，三凹症，唇周发绀。肺部体征早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿哕音，叩诊无异常发现。若病灶融合扩大则出现相应的肺实变体征。重症则除呼吸系统外，尚累及其他系统而出现一系列相应的临床表现。

26.8个月男婴，咳嗽3天，发热伴气促1天，查体：呼吸急促，口周略发青，咽部充血，双肺闻及中小水泡音，心、腹(-)：白细胞10×10?9/L，N0.65，L0.35?，其最可能的诊断是(2005)?

A.支气管炎?

B.支气管哮喘?

C.原发性肺结核?

D.支气管肺炎?

E.毛细支气管炎?

答案：D(2005)?

题干解析：患儿以咳嗽、发热起病，查体呼吸急促，口周发绀，双肺闻及中小水泡音，临床可诊断支气管肺炎，血常规白细胞总数正常，病毒感染性肺炎可能性大。

16?支气管肺炎与支气管炎的主要区别点是?

A?发热、频咳?

B?气促、喘憋?

C?呼吸音减弱?

D?肺部可闻固定湿啰音?

E?白细胞增高?

题干解析：支气管肺炎在肺部可听到固定中、细哕音。

支气管炎在肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽而改变。

支气管哮喘诊断

婴幼儿哮喘诊断标准

凡年龄<3岁，喘息反复发作者.可按计分法进行诊断：

1.喘息发作≥3次3分

2.肺部出现哮鸣音2分

3.喘息症状突然发作1分

4.其他特异性病史l分

5.一、二级亲属中有哮喘1分

呼吸道合胞病毒肺炎(respiratorysyncytialviruspneumonia)由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多见于2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见，发病季节随地理区域而异。常于上呼吸道感染后2～3天出现干咳、低～中度发热，呼吸困难，喘憋为突出表现，2～3天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻翼掮动，严重者可有发绀。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿哕音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型：①毛细支气管炎(bronchiolitis)：临床表现如上述，但中毒症状不严重，当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音可明显减低，在喘憋发作时，往往听不到湿哕音，胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张;②间质性肺炎(interstitialpneumonia)：常在渗出性基础上发病，全身中毒症状较重，胸部x线呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。

腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6～24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后开始呈现湿哕音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x线特点：①肺体征不明显时，即可出现x线改变;②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见;③病灶吸收缓慢，需数周至数月。

原发性肺结核症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽;压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。

2.循环系统常见者为心肌炎及心力衰竭。前者表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭时有：①心律突然>180次/分;②呼吸突然加快，>60次/分;③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长;④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张;⑤肝迅速增大;⑥尿少或无尿，颜面眼睑或下肢水肿。若出现前5项即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌肺炎尚可发生微循环障碍。

(10～12题共用题干)(1999)

女，8个月，咳喘3天，近1天症状加重，查体，呼吸70/min，口周发绀，心律180/min，心音迟钝，双肺密集细湿啰音，肝于右肋下3cm。?

10?最可能的诊断是?

A?上呼吸道炎?

B?支气管炎?

C?支气管哮喘?

D?支气管肺炎?

E?脓胸

11?伴有的合并症是?

A?心力衰竭?

B?呼吸衰竭?

C?中毒性脑病?

D?脓气胸?

E?上气道梗阻?

12?除吸氧外还应?

A?用呼吸**?

B?用强心剂?

C?用脱水剂?

D?穿刺抽脓?

E?气管插管?

小儿支气管肺炎合并心力衰竭除吸氧外还用强心剂。

【助理】(3～5题共用题干)(2001)?

男孩，14个月，发热咳嗽3天，气急发绀，烦躁不安2小时入院，体检：体温39.5℃，气急，面色苍白，明显三凹症，呼吸60/min，两肺部满中细湿啰音，肝肋下3cm，胸片示右下肺呈点片状阴影。?

3?本病最可能的诊断是?

A?金黄色葡萄球菌性肺炎?

B?毛细支气管炎?

C?支气管肺炎伴心力衰竭?

D?腺病毒性肺炎?

E?支气管肺炎伴败血症?

163答案:C?

4?该患儿紧急处理原则是?

A?吸氧加用抗生素?

B?镇静、退热、祛痰、止咳?

C?吸氧、镇静、强心、血管活性药?

D?能量合剂?

E?**?

164答案:C?

试题点评:心力衰竭故吸氧、镇静、强心。

5?患儿在治疗过程中，突然抽搐1次，呈全身性四肢抽动，前囟饱满，眼睑及球结膜水肿，立即行腰穿，脑脊液除压力增高外，余正常，最可能的诊断是?

A?高热惊厥?

B?低钙?

C?中毒性脑病?

D?低钠?

E?癫痫?

165答案:C?

3，神经系统轻度缺氧表觋为烦躁、嗜睡;脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜**征，瞳孔对光反应迟钝或消失。

?2岁患儿，发热咳嗽3天，惊厥昏迷1天，体温39℃，鼻扇，肺部散在干湿啰音，心律齐，心律130次/min，肝未触及，诊断是支气管肺炎合并(2000)A?呼吸衰竭?

B?心力衰竭?

C?中毒性脑病?

D?中毒性肠麻痹?

E?DIC

72?答案：C

解析：惊厥昏迷1天为脑功能障碍的表现。?

3.患儿，女，4个月。因咳喘3天，诊断为支气管肺炎，体温持续39~40℃，近2小时来两眼上翻，惊厥多次，神志半昏迷，前囟门紧张。可能合并?

A?癫痫?

B?高热惊厥?

C?中毒性脑病?

D?婴儿手足搐搦症?

E?低血糖

答案：C?

题干解析：重症肺炎除呼吸系统症状外，缺氧、二氧化碳潴留及病原体毒素作用可引起脑水肿，出现嗜睡、烦躁不安，或两者交替出现。重症者可出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的表现。由以上分析，该患儿可能合并中毒性脑病。

4.消化系统常有纳差、吐泻、腹胀等。重症肺炎时低氧血症和病原体毒素严重时可导致中毒性肠麻痹，表现为严重腹胀，加重呼吸困难，肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。

【助理】28?重症肺炎患儿发生腹胀主要是由于(1999)?

A?低钾血症?

B?中毒性肠麻痹?

C?胃肠道毛细血管通透性增加?

D?低钠血症?

E?代谢性酸中毒?

(三)并发症早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者，可引起下列并发症。

1.脓胸(empyema)常为金黄色葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。脓胸、脓气胸最常见的病原菌是考试的重点。病变常累及一侧胸膜，表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多，纵隔向对侧移位。

22.易并发脓胸、脓气胸的肺炎是(2005)或?引起脓胸最常见的病原菌是

A.呼吸道合胞病毒肺炎?

B.腺病毒肺炎?

C.金黄色葡萄球菌肺炎?

D.支原体肺炎?

E.衣原体肺炎?

2.脓气胸(pyopneumothorax)肺脏边缘的脓肿破裂，与肺泡和小支气管相通，以致脓液与气体进入胸腔引起脓气胸。表现为病情突然加重，咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。若有支气管胸膜瘘，裂口处形成活瓣，空气只进不出，胸腔内气体愈积愈多而形成张力性气胸。

重点：葡萄球菌肺炎并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征

23.金葡菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑(2001)

A.高热?

B.酸中毒?

C.脓气胸?

D.炎症加重?

E.心力衰竭?

金葡菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑脓气胸?。

3.肺大疱(bullae)多系金黄色葡萄球菌引起。由于细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，形成活瓣阻塞，空气能吸入而不易呼出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大疱，其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多少。体积小者，可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。

此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。

(11~12题共用备选答案)(2001)?

A?腺病毒?

B?金黄色葡萄球菌?

C?呼吸道合胞病毒?

D?肺炎链球菌?

E?肺炎支原体?

11.支气管肺炎常见病原体是?

答案：D(2001)

12.肺脓肿的常见病原体是?

答案：B(2001)?

(四)常用病原学检查方法

1.病原学检查

(1)病毒分离和鉴定应于起病7日内取鼻咽拭子或气管分泌物标本作病毒分离，方法可靠，阳性率高，但需要时间较长，不能及早诊断。

(2)其他病原体的分离培养肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等均可通过特殊分离培养方法获得相应病原诊断。

(3)病原特异性抗原检测检测到某种病原体的特异抗原即可作为相应病原体感染的证据，对诊断价值很大。常用的方法有对流免疫电泳(CIE)、协同凝集试验(COA)、乳胶凝集试验(LA)、免疫荧光技术、酶联免疫吸附试验(ELISA)和放射免疫测定(RIA)等，均较简单快速，且可在当日得到结果供早期诊断。

(4)病原特异性抗体检测早期血清中抗体产生不多，主要为IgM，且持续时间较短;后期或恢复期抗体产生较多，以IgG为主，持续时间较长。因此急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍升高，对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值，常用方法有lgM抗体捕获法及间接免疫荧光法，一般可于4小时内得出结果。

(5)聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA此法特异、敏感。

(6)细菌培养采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活检组织等进行细菌培养，可明确病原菌。但常规培养需时较长，且在应用抗生素后的培养阳性率也较低。

(7)其他①鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断;②抗凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验，一般病后1～2周开始上升，滴度>1：32为阳性，可持续数月;50%～76%的肺炎支原体肺炎患儿可呈阳性。

2.外周血检查

(1)白细胞检查细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。

(2)四唑氮蓝试验(NBT)细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝染色时NBT阳性细胞增多。正常值<10%，如>10%即提示细菌感染;病毒感染时则不增加。

(3)C反应蛋白(CRP)细菌感染时，血清CRP浓度上升，而非细菌感染时则上升不明显。

(五)治疗积极控制炎症以改善肺通气功能，防止并发症。

1.一般治疗保持室内空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60%为宜。饮食宜富含维生素和蛋白质，少量多餐。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，定时更换**，以利痰液排出。不同病原体肺炎患儿宜分室居住以免交叉感染。

2.病原治疗按不同病原体选择药物。

(1)抗生素：经肺穿刺研究资料表明，绝大多数婴幼儿重症肺炎系由细菌感染引起。另外，在病毒感染基础上亦易合并细菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原则：①依病原菌选用敏感药物;②早期治疗;③联合用药;④选用渗入下呼吸道浓度高的药物;⑤足量、足疗程，重症宜用静脉途径给药。

WH0推荐4种第l线抗菌药，即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素(amoxicillin)。其中青霉素是治疗肺炎的首选药;复方新诺明不宜用于新生儿;氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱抗生素。推荐的另一组抗菌药为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素(oxacillin)或邻氯青霉素(cloxacillin)和庆大霉素，适用于临床疑为金葡菌肺炎者。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。

我国卫计委对轻症肺炎推荐用头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)。头孢菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。从抗菌作用看，第1代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强;第2代比第1代抗菌谱广，包括革兰阳性和阴性菌，而第3代有较强的抗革兰阴性杆菌的作用。

大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美欧卡霉素以及罗红霉素、阿奇霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对支原体、衣原体性肺炎均有效。

考试重点：用药时间应持续至体温正常后5～7日;临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。

17?男，2岁，发热伴咳嗽，诊断为链球菌肺炎。用抗生素治疗的疗程应持续至体温正常后?(2002)

A?2～4天?

B?5～7天?

C?8～10天?

D?11～13天?

E?14～16天?

20?支原体肺炎应用抗生素的疗程应是(2004)?

A?体温正常后停药?

B?症状基本消失后?

C?1周?

D?2～3周?

E?4～6周?

【助理】8?治疗支原体肺炎首选的抗生素是(2000)?

A?青霉素?

B?妥布霉素?

C?氨苄青霉素?

D?红霉素?

E?链霉素

?答案：D

(2)抗病毒治疗：目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的有：

1)三氮唑核苷(ribavirin)：即病毒唑(virazole)，可抑制多种RNA及DNA病毒，毒性小，每日10mg/kg，肌注或静脉滴注，对合胞病毒、腺病毒均有效。亦可超声雾化吸入。

2)干扰素(interferons)：具有对巨噬细胞、NK细胞的激活作用，使病毒不能在细胞内**，抑制其扩散。人a-干扰素对病毒性肺炎有效，雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。早期使用基因工程干扰素治疗病毒性肺炎疗效好。疗程3～5天。

3)聚肌胞(polyl：C)：为干扰素诱生剂，能增强机体抗病毒能力。<2岁者每隔日肌注1mg，>2岁者每隔日肌注2mg，共3～6次。

4)乳清液：以产后5～7日内的初乳制成乳清液雾化剂，每日10mg超声雾化吸入，5日一疗程。

3.对症治疗

(1)氧疗：小儿肺炎氧疗的流量是考试的重点。一般用鼻前庭导管，氧流量为0.5～1L/min;氧浓度不超过40%;氧宜湿化，以免损害气道纤毛上皮细胞及使痰液粘稠。缺氧明显者宜用面罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60%。若出现呼吸衰竭，应使用人工呼吸器。

【助理】25?女，1岁。发热伴咳喘3天，口周稍青紫。用鼻前庭导管吸氧，氧流量应为?(1999)

A?0.5～1L/分?

B?1.5～2L/分?

C?2.5～3L/分?

D?3.5～4L/分?

E?4.5～5L/分?

(2)保持呼吸道通畅：包括：①祛痰剂：复方甘草合剂;②雾化吸入：a糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白;③支气管解痉剂：对喘憋严重者可选用;④保证液体摄入量，有利于痰液排出。

(3)心力衰竭的治疗。

【助理】2?男，体重6kg，呼吸80/min，体温38℃，脉搏180/min，面色苍白，烦躁气促，鼻扇及三凹征明显，两肺可闻及中小湿性啰音，心音低钝，肝肋下3.5cm，诊断为肺炎合并心力衰竭，强心应用的毛花苷丙首次剂量为(2000)?

A?0.06mg?

B?0.12mg?

C?0.18mg?

D?0.21mg?

E?0.30mg

144?答案：B

解析：毛花苷丙首次剂量0?03mg/kg～0?04?mg/kg?，首次给予洋地黄占总量的1/2，余量分2次，q6h?给予。

(4)腹胀的治疗：伴低钾血症者，及时补钾;如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明每次0.04mg/kg。亦可联用酚妥拉明(0.5mg/kg)及阿拉明(0.25mg/kg)，溶于10%葡萄糖20～30ml静滴，2小时后可重复应用，一般2～4次可缓解。

(5)感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。

(6)纠正水、电解质与酸碱平衡。支气管肺炎酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时，体内需氧代谢发生障碍，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒。同时由于二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒，因此，严重者存在不同程度的混合性酸中毒。6个月以上的小儿，因呼吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加***出二氧化碳，可致呼吸性碱中毒，血pH变化不大，影响较小;而6个月以下的小儿，代偿能力较差，二氧化碳潴留往往明显，甚至发生呼吸衰竭。缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素(AC旧)分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na+进入细胞内，造成稀释性低钠血症

53?小儿重症肺炎最常见的酸碱平衡紊乱是?(2005)

A?呼吸性酸中毒?

B?代谢性酸中毒?

C?呼吸性碱中毒?

D?代谢性碱中毒?

E?混合性酸中毒?

4.肾上腺皮质激素的应用是历年考试的重点。

糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。适应症：①中毒症状明显;②严重喘憋;③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等;④胸膜有渗出的病例。常用**，每日2～3次，每次2～5mg，疗程3～5日。

1.肺炎时，应用肾上腺皮质激素的禁忌证是?

A?中毒症状明显?

B?合并水痘皮质激素对水痘病程有不利影响，可导致病毒播散，一般不宜用

C?严重喘憋?

D?中毒性脑病?

E?感染性休克?

答案：B

【助理】2?肺炎时，不属于肾上腺皮质激素使用指征的是(2001)??

A?严重喘憋?

B?中毒心脑病?

C?感染性休克?

D?呼吸衰竭?

E?气胸?

5.并存症及并发症的治疗对并存佝偻病、营养不良者，应予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者，及时抽脓抽气。遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：①年龄小，中毒症状重;②脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者;③张力性气胸。至于肺大疱可随炎症控制而消失。

6.其他肺部理疗有促进炎症消散的作用。胸腺肽为细胞免疫调节剂，并能增强抗生素作用。氧自由基清除剂如维生素C、维生素E能清除氧自由基，有利疾病康复。

三、几种不同病原体所致肺炎的特点

(一)病毒性肺炎

1.呼吸道合胞病毒肺炎(respiratorysyncytialviruspneumonia)由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多见于2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见，发病季节随地理区域而异。小婴儿，喘憋明显，鼻扇三凹征明显，双肺满布哮鸣音，X片肺气肿表现，是呼吸道合胞病毒肺炎特点。

常于上呼吸道感染后2～3天出现干咳、低～中度发热，呼吸困难，喘憋为突出表现，2～3天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻翼掮动，严重者可有发绀。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿哕音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型：①毛细支气管炎(bronchiolitis)：临床表现如上述，但中毒症状不严重，当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音可明显减低，在喘憋发作时，往往听不到湿哕音，胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张;②间质性肺炎(interstitialpneumonia)：常在渗出性基础上发病，全身中毒症状较重，胸部x线呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。

?5个月男婴，体温38℃，咳嗽、喘憋明显。查体：呼吸急促，鼻扇三凹征明显，双肺听诊满布哮鸣音，偶有闻中、小水泡音，胸部X片：双侧肺纹理增强，可见小片状阴影，肺气肿改变明显，可诊断为?

A?呼吸道合胞病毒肺炎?

B?肺炎支原体肺炎?

C?腺病毒肺炎?

D?金黄色葡萄球菌肺炎?

E?衣原体肺炎?

答案：A?

?25.8个月小儿，高热5天伴喘憋，双肺密布哮鸣音，中性粒细胞8×10?9/L，疑为毛细支气管炎，作病毒抗体测定阳性，该抗体IgG的亚类是(2005)?

A.IgG1?

B.IgG2?

C.IgG3?

D.IgG4?

E.IgG3及IgG4?

答案：E(2005)?

解析：毛细支气管炎亦称呼吸道合胞病毒肺炎,呼吸道合胞病毒抗体测定为IgG。?

2.腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6～24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后开始呈现湿哕音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x线特点：①肺体征不明显时，即可出现x线改变;②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见;③病灶吸收缓慢，需数周至数月。

8个月男孩，持续高热，频咳，精神萎靡5天，近2天气促加重，今抽搐3次，全身性发作，嗜睡。查体：体温40.0℃，呼吸56次/分，心律148次/分，双肺少量中细湿啰音，左下肺可闻管状呼吸音，白细胞计数4.0×10?9/L，腰椎穿刺颅压稍高，脑脊液常规正常，最可能的诊断是?(2005)?

A.肺炎链球菌肺炎?

B.金黄色葡萄球菌肺炎?

C.支原体肺炎?

D.毛细支气管炎?

E.腺病毒肺炎?

答案：E(2005)?

题干解析：儿持续高热,感染中毒症状重,结合血常规白细胞总数正常,胸片显示肺炎,支持病毒感染性肺炎,腺病毒为引起小儿重症肺炎的主要病原体,符合以上特点。

金黄色葡萄球菌肺炎(staphylococcalaureuspneumonia)

病原为金黄色葡萄球菌(金葡菌)。由呼吸道入侵或经血行播散人肺。新生儿、婴幼儿发病率高，由于滥用抗生素致耐药性金葡菌株明显增加，加上小儿免疫功能低下，故易发生。病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿。并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎。临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热或仅有低热;患者面色苍白、烦躁不安;咳嗽、**，呼吸浅快和发绀;重症者可发生休克;消化系统症状有呕吐、腹泻和腹胀。肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿哕音，发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征。发生纵隔气肿时呼吸困难加重。可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等。

X线检查：胸部X线可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液，因此在短期内应重复摄片。病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢，重症病例在2个月时可能还未完全消失。

外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗粒。婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少，但中性粒细胞百分比仍较高。

肺炎支原体肺炎(mycoplasmapneumoniaepneunlonia)

是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，病原为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构。

起病缓慢，潜伏期约2～3周，病初有全身不适、乏力、头痛。2～3天后出现发热，体温常达39℃左右，可持续1～3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。

咳嗽为本病突出的症状，一般于病后2～3天开始，初为于咳，后转为顽固性剧咳，常有粘稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续1—4周。肺部体征多不明显，甚至全无。少数可听到于、湿哕音，但多快消失，故体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出;肺部哕音比年长儿多。

部分患儿可有溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎、格林—巴利综合征等肺外表现。

本病的重要诊断依据为肺部X线改变。其特点可呈支气管肺炎的改变，常为单侧性，以右肺中下肺野多见。也可为间质性肺炎的改变，两肺呈弥漫性网状结节样阴影。甚至为均匀一致的片状阴影与大叶性肺炎改变相似者。其他X线发现可有肺门阴影增浓和胸腔积液。上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润;有时呈薄薄的云雾状浸润影。

毛细支气血管炎(bronchiolitis)是由多种致病原感染引起的急性毛细支气管炎症，以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。

本病仅发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性喘鸣消失。严重发作者，面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。体检发现呼吸浅而快，60～80次份，甚至100次份，伴鼻翼扇动和三凹征;心律加快，可达150～200次份。肺部体征主要为哮鸣音，叩诊可呈鼓音，喘憋缓解期可闻及中、细湿哕音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。由于喘憋，Pa02降低，PaC02升高，Sae2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困难发生后的48～72小时，病程一般约为1周至2周。

思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：腺病毒肺炎的诊断是历年考试的重点。

28.惊厥的原因是?

A.心力衰竭?

B.高热惊厥?

C.败血症?

D.中毒性脑病?

E.癫痫?

答案：D(2005)?

题干解析：重症肺炎除呼吸系统症状外,缺氧、二氧化碳潴留及病原体毒素作用可引起脑水肿,出现一系列神经系统症状即中毒性脑病症状:意识障碍、惊厥、前囟膨隆等。

【助理】9?女，10个月，高热1周伴咳嗽，喘憋重，嗜睡，面色苍白，左肺背部叩诊稍浊，闻少量中小水泡音，胸片示左下肺大片阴影，血白细胞9×10?9/L，中性0.44，淋巴0.56，最可能的诊断为(2000)?

A?肺炎链球菌肺炎?

B?腺病毒肺炎?

C?金黄色葡萄球菌肺炎?

D?毛细支气管炎?

E?肺炎支原体肺炎

143?答案：B

【助理】24?男，1岁。高热6天，精神差，频繁咳嗽，阵发性喘憋。体检：鼻翼扇动，吸气性凹陷，两肺叩诊稍浊，呼吸音减低，双肺闻及少量中湿啰音。白细胞数9.0×10?9/L。胸部X线摄片示双肺片状密度较淡阴影。最可能的诊断为?(2001)?

A?金黄色葡萄球菌性肺炎?

B?呼吸道合胞病毒肺炎?

C?腺病毒肺炎?

D?肺炎支原体肺炎?

E?肺炎链球菌肺炎?

题干解析：腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)为腺病毒所致。

多见于6～24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后开始呈现湿哕音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x线特点：①肺体征不明显时，即可出现x线改变;②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见;③病灶吸收缓慢，需数周至数月。

正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，胸片示左下肺大片阴影，血白细胞?9×10?9/L?，中性0?44，淋巴0?56，提示病毒性肺炎。

(二)细菌性肺炎

1.葡萄球菌肺炎(staphylococcalpneumonia)金黄色葡萄球菌致病力强，能产生多种毒素与酶，包括：外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素及血浆凝固酶、透明质酸酶等。以肺部广泛出血、坏死、多发性小脓肿为其病理特点。炎症易扩散至其他部位，如心包、脑、肝、皮下组织等处，引起迁徙化脓性病变。本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急，病情重，发展快。多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，**，呼吸困难，肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿哕音，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。胸部x线常见肺浸润、多发生肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金葡肺炎的另一X线特征。

2.流感嗜血杆菌肺炎(hemophilusinfluenzapneumonia)是由流感嗜血杆菌引起，此菌可分为非荚膜型及荚膜型，病变可呈大叶性或小叶性，但多呈大叶分布。多见于<4岁小儿，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染的病人。由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素，流感嗜血杆菌感染有上升趋势。临床起病较缓，病程为亚急性，病情较重，全身中毒症状重，面色苍白，有发热、痉挛性咳嗽、呼吸困难、发绀、鼻翼掮动和三凹征等;肺部体检有湿哕音或实变体征。易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎等。胸部x线表现多种多样，可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变革变，常伴胸腔积液征。

(三)其他微生物所致肺炎

1.肺炎支原体肺炎(mycoplasmalpneumoniaepneumonia)MP发病机制与直接侵犯及免疫损害两者均有关。已往认为本病多见于年长儿，近年婴幼儿感染率达25%～69%。常有发热，热型不定，热程l～3周，**性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝。肺部体征常不明显。婴幼儿则发病急，病程长，病情较重。以呼吸困难、喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部湿哕音比年长儿多。

部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎、格林一巴利综合征、肝炎、各型皮疹、肾炎等。肺外疾病可伴有呼吸道症状，也可直接以肺外表现起病。有人提出：儿童如有发热、咳嗽，合并其他器官受累，血、沉增高而中毒症状不重者，应考虑MP感染，进一步作相应实验室检查。

x线改变大体分为4种：①以肺门阴影增浓为突出;②支气管肺炎改变;③间质性肺炎改变;④均一的实变影。冷凝集试验是肺炎支原体感染的过筛试验，(1：32阳性)

(13~15题共用题干)?

男，10岁，发热10天，体温38～39℃，**性咳嗽明显，胸痛。查体：双肺散在干鸣音，胸片：左肺下野淡薄片状阴影。?

13.最可能的诊断为?

A?腺病毒肺炎?

B?呼吸道合胞病毒肺炎?

C?肺炎支原体肺炎?

D?金黄色葡萄球菌肺炎?

E?肺炎链球菌肺炎?

答案：C?

14.为确诊，首选的检查是?

A?血培养?

B?结核菌素试验?

C?冷凝集试验?

D?血肥达氏反应?

E?痰液病毒分离?

15.首选的药物治疗为?

A?青霉素?

B?头孢菌素?

C?链霉素?

D?红霉素?

E?无环鸟苷?

【助理】27.5岁儿童，低热干咳1周，加重3天，呈**性干咳，夜眠不安，查体，体温38℃，双肺呼吸音粗，未闻啰音，心腹未见异常，白细胞1l×109/L，中性0.70,ESR40mm/h，胸片示右下肺呈云雾状薄片影，其最可能的诊断是(2004-2-105)

A.大叶性肺炎

B.支气管肺炎

C.支原体肺炎

D.腺病毒肺炎

E.嗜酸粒细胞肺炎

题干解析：患儿为学龄儿童，病程较长，7天发热，**性干咳明显，胸片改变为云雾状阴影支持支原体肺炎的诊断。

【助理】1.男，6岁。因发热、干咳6天入院，无中毒症状，体检：T39℃，双肺未闻及湿啰音。X线示大片云雾状阴影，血清冷凝集1：64。最可能的诊断是(2006)

A.腺病毒肺炎

B.葡萄球菌肺炎

C.肺炎链球菌肺炎

D.呼吸道合胞病毒肺炎

E.肺炎支原体肺炎

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