2014年临床执业医师考试马上就要开始了，参加考试的考生们都在紧张的复习，在此为考生们搜集整理了临床执业医师消化系统复习笔记，希望对各位考生们有所帮助。

第十单元消化系统疾病

第一节解剖生理特点

一、解剖特点

足月新生儿出生时已具有较好的吸吮吞咽功能，颊部有坚厚的脂肪垫，有助于吸吮活动，口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺发育不够完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受损伤和细菌感染。

新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶。胃呈水平状，再加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期易呕吐的原因。胃容量出生时30～60ml，随年龄增大，l～3月90～150ml，1岁时达250～300ml.

小儿肠管相对比成人长，对消化吸收有利，但肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。

年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬化，但易受各种不利因素的影响，如缺氧、感染、药物中毒等均可影响其正常生理功能。

二、生理特点

新生儿唾液分泌少，随发育而增加。但小婴儿唾液中淀粉酶含量低，故3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。婴儿胃排空时随食物种类而异，一般水为1.5～2小时，母乳2～3小时，牛乳3～4小时。

婴儿肠粘膜对葡萄糖的转运能力低于成人，但因奶中乳糖食量低，仍可正常分解、吸收。幼婴尤其是未成熟儿肠壁薄、粘膜血管丰富，肠粘膜屏障作用较差，肠腔内微生物、过敏原及不完全分解产物可经肠粘膜进入体内，引起全身性感染或变态反应病。

幼婴因胰腺酶活性低、胆汁分泌少，对脂肪及蛋白质消化、吸收都不完善。

新生儿出生后几小时，肠道开始出现细菌。肠道菌群受食物成分影响，母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主;人喂养则以大肠杆菌为主。肠道细菌对体内合成维生素和其他B族维生素起重要作用。消化功能紊乱时，导致肠道菌群紊乱而致病。

第二节小儿腹泻病

定义：小儿腹泻病或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长育障碍和死亡的主要原因之一。

1.小儿腹泻病是指?

A?病毒性肠炎?

B?喂养不当引起的腹泻?

C?细菌性痢疾?

D?多病原、多因素引起的腹泻为主的综合征

E?肠道外感染引起的腹泻?

答案：D

17?小儿腹泻发病率高的年龄组是(2004)?

A?<3个月?

B?3～5个月?

C?6个月～2岁?

D?3～4岁?

E?5～6岁?

答案：C(2004)

一.病因

(一)小儿腹泻病的内在因素：

1.消化系统特点①消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌较少，对食物的耐受力差;②因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，因此易于发生消化功能紊乱。

2.机体防御功能较差①胃内酸度低，而且婴儿胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力减弱;②血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低;③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。

肠道内感染不是导致小儿腹泻病的内在因素。

2.哪项不是导致小儿腹泻病的内在因素?

A?消化系统发育不成熟?

B?消化道负担过重?

C?肠道内感染?

D?血中免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA低?

E?胃内酸度低?

答案：C

3.人工喂养母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白等)、巨噬细胞和粒细胞等有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述某些成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。

(二)感染因素

1.病毒感染轮状病毒(Rotavirus)是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原;其次有肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒)、诺伏克病毒、冠状病毒、星状和杯状病毒等。诺沃克病毒(N0rmlkviras)多侵犯儿童及成人，与婴幼儿腹泻的关系不密切;其他病毒如腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、星状病毒、嵌杯病毒属(Calicivirus)等有时可引起腹泻，但不是主要病原。

2.细菌感染(不包括法定传染病)

(1)致腹泻大肠肝菌：可引起各年龄组人群腹泻，尤其是婴幼儿。已知的菌株可分为5大组，具有不同的致病毒性和发病机制。①致病性大肠杆菌(enteropathogenicEcoli，EPEC);②产毒性大肠杆菌(enterotoxigenicEcoli，ETEC);③侵袭性大肠杆菌(enteroin—vasiveEcoli，EIEC);④出血性太肠杆菌(enterohemorrhagicEcoli，EHEC);⑤粘附一集聚性大肠杆菌(enteroadherent—aggregativeEcoli)。

(2)空肠弯曲菌：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。

(3)耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细胞外，并产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。

(4)其他：沙门菌(主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌)、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。

3.真菌致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌多见。

4.寄生虫常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。

(三)非感染因素

1.食饵性腹泻多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。

2.症状性腹泻如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热和病原体的毒素作用而并发腹泻。

3.过敏性腹泻如对牛奶或大豆(豆浆)过敏而引起腹泻，对牛奶过敏者较多。

4.其他原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低(主要为乳糖酶)，肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻;气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加;天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。

二、临床表现

(一)急性腹泻(病程<2周)

1.腹泻的共同临床表现

(1)轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变;无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

(2)重型腹泻：多为肠道内感染昕致。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识朦胧，甚至昏迷。

1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁，大便每日10至数l0次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：

5?婴儿腹泻重型与轻型的主要区别点是(2002)?

A?发热、呕吐的程度?

B?腹泻，每日10余次?

C?大便蛋花汤样，混有粘液?

D?大便镜检有大量脂肪球?

E?有水及电解质紊乱?

①脱水：小儿脱水程度的试题在历年考试中多次出现。由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度(轻、中、重)脱水，由于腹泻丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。

脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来表示。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估计。一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。常将脱水程度分为三度：

(1)轻度脱水：表示有3～5%体重减少或相当于30～50ml/kg体液的减少;

(2)中度脱水：表示有5～10%的体重减少或相当于体液丢失50～lOOml/kg;

(3)重度脱水：表示有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml/kg。

中度与重度脱水的临床体征常有重叠，有时使估计单位体重的液体丢失难以精确计算。

脱水的性质脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压在很大的程度上取决于血清阳离子，即钠离子。低渗性脱水时血清钠低于130mmol/L;等渗性脱水时血清钠在130～150mmol/L;高渗性脱水时血清钠大于150mmol/L。但在某些情况下，如发生在糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血糖过高或在病人应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可发生在血清钠水平低于150mmol/L。临床上等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。

19?小儿符合中度等渗性脱水的是(2004)

A?失水量占体重的6%，血清钠155mmol/L?

B?失水量占体重的3%，血清钠135mmol//L?

C?失水量占体重的7%，血清钠120mmol/L?

D?失水量占体重的8%，血清钠140mmol/L?

E?失水量占体重的11%，血清钠140mmol/L?

答案：D(2004)?

3.低渗性脱水主要指?

A?血钾低?

B?血钙低?

C?血镁低?

D?血钠低?

E?血磷低?

答案：D

临床表现在等渗性脱水，细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量保持原状，临床表现视脱水的轻重而异，临床表现在很大程度上取决于细胞外容量的丢失量。应注意在严重营养不良儿往往对脱水程度估计过重。眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征之一。

(1)轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安;体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷;哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。

(2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安;皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥;四肢稍凉，尿量明显减少。

(3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷;皮肤发灰或有花纹、弹性极差;眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪;口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状即外周循环衰竭症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。

18?婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是?(2004)

A?皮肤弹性差?

B?哭无泪，尿量少?

C?眼眶及前囟凹陷?

D?外周循环衰竭

E?精神萎靡?

答案：D(2004)?

【助理】16?男，10个月，吐泻1周，嗜睡、口渴、尿量减少，皮肤弹性差，前囟眼眶明显凹陷，脉细速，四肢稍凉，测血钠125mmol/L，考虑为(2002)?

A?低渗性脱水?

B?中度等渗性脱水?

C?中度高渗性脱水?

D?重度低渗性脱水?

E?重度等渗性脱水?

男，3岁。腹泻4天，加重2天，稀水样便每日十余次，尿量减少。体检：眼窝凹陷，皮肤弹性差，脉搏可扪及。查血钠135mmol/L。其腹泻脱水的程度与性质应是

A.轻度低渗性

B.轻度等渗性

C.中度高渗性

D.中度等渗性

E.重度低渗性

答案：D(2006)

7个月患儿，呕吐腹泻4天，大便10～15次/天，呈蛋花汤样，尿量极少，皮肤弹性差，呈花纹状，眼窝、前卤明显凹陷，心音低钝，四肢厥冷，大便镜检偶见白细胞，血清钠为124mmol/l。3?该患儿的诊断为?

A?中度等渗性脱水?

B?重度等渗性脱水?

C?中度低渗性脱水?

D?重度低渗性脱水?

E?重度高渗性脱水?

?答案：D

②代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质;进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多(酮血症);血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积(乳酸血症);以及肾血流量不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。

③低钾血症：胃肠液中含钾较多(腹泻时大便中含钾量约为17.9±11.8mmol/L)，呕吐和腹泻丢失大量钾盐;进食少，入量不足;肾脏保钾功能比保钠差.在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，钾总量虽然减少，但血清钾多数正常，随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加以及大便继续失钾等因素使血钾迅速下降，旋即出现不同程度的缺钾症状：如精神不振、无力、腹胀、心律紊乱、碱中毒等。

女，2岁。腹泻3天，诊断为重型腹泻，经静脉补充有效量的3：2：1液治疗，脱水明显纠正，尿量增加，但患儿仍有腹胀，精神差，肌张力低。首先需考虑B

A.低钠血症

B.低钾血症

C.低钙血症

D.低镁血症

E.低氯血症

答案：B

④低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙镁减少，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥);极少数患搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。

2.几种类型肠炎的临床特点注意：各种类型的肠炎的表现及诊断是历年考试的重点。

(1)轮状病毒肠炎：轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。本病多见于6～24个月的婴幼儿，>4岁者少见。男多于女。潜伏期为l～3天。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。患儿在病初即发生呕吐，常先于腹泻。大便次数增多，水样或蛋花汤样，无腥臭味。常出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快。病程约3～8天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞，脂肪球(+)。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。

4.患儿，男，7个月。因腹泻一天，发热39℃于9月13日入院。查体：精神可，无明显脱水征，咽红，大便呈蛋花汤样，脂肪球(+)。其引起腹泻的最可能病因是?

A?细菌性痢疾?

B?进食过量或喂养不当?

C?病毒性肠炎?

D?生理性腹泻?

E?致病性大肠杆菌肠炎?

21.不符合轮状病毒肠炎的特点是(2001)?

A.夏季多见?

B.多见于6~24个月?

C.大便呈蛋花汤样?

D.常出现脱水?

E.常伴有发热?

答案：A(2001)

【助理】1?8个月婴儿，于11月8日因呕吐、水样泻、发热、流涕2天入院，大便镜检白细胞1～3/HP，可见脂肪滴，大便pH偏酸性，可能的病原体是(1999)?

A?致病性大肠杆菌?

B?霉菌?

C?腺病毒?

D?金黄色葡萄球菌?

E?轮状病毒?

(2)大肠杆菌肠炎：多发生在气温较高的季节，以5～8月份为多。

1)致病性大肠杆菌肠炎：潜伏期l～2天，起病较缓。大便每日5～l0余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便伴较多粘液，有发霉臭味;镜检有少量白细胞。常伴呕吐，轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程约l～2周，体弱儿病程迁延。

2)产毒性大肠杆菌肠炎：潜伏期l～2天，起病较急。临床症状与致病性大肠杆菌肠炎相似。特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多,呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水,电解质紊乱,酸中毒。属自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。

3)侵袭性大肠杆菌肠炎：潜伏期l8～24小时。起病急，腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状甚至休克。

4)出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味;大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。

5)粘附性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿，发热、腹泻，大便为黄色稀水状。

(3)空肠弯曲菌肠炎：潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。

(4)耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬春季节，可散发或暴发流行;动物是重要的传染源，以粪-口途径传播为主，常累及婴儿和儿童。症状因年龄而异，<5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液便、脓血便伴里急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。>5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头痛、呕吐、腹痛(多由肠系膜淋巴结炎所致)，甚至与阑尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴结炎。由产生肠毒素菌株引起者，可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般l～3周，少数可迁延数月。

(5)鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为<2岁的婴幼儿、新生儿和<1岁婴儿尤易感染，常引起暴发流行。临床表现轻重不一，发病较急，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、发热;大便每天数次至数l0次，稀糊状、带有粘液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味;镜检有红、白细胞和脓细胞。严重者可出现脱水、酸中毒、全身中毒症状，甚至发生休克;亦可引起败血症、脑脊髓膜炎。病程迁延，有并发症者可长达数周。带菌率高，部分患儿病后排菌可达2个月以上。

(6)抗生素诱发的肠炎：长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，使肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌等大量繁殖引起肠炎。发病多在持续用药二三周后，亦有短至数日者。体弱、严重的原发病、长期应用肾上腺皮质激素或抗癌药，或免疫功能低下者更易发病。婴幼儿病情多较重。

1)金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。

2)假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌(Clostridiumdifficile)引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。亦见于外科术后、肠梗阻、肠套叠、巨结肠和肾衰等衰弱患者。

主要症状为腹泻，轻症每日大便数次，停抗生素后即很快痊愈。重症频泻，大便为黄或黄绿色，水样，可有假膜排出，少数大便带血。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和中毒症状，严重者可发生休克。对可疑病例可行直肠镜和乙状结肠镜检查。大便做厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。

(3)真菌性肠炎：常为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮。大便次数增多，稀黄，泡沫较多，带粘液，有时可见**样细块(菌落)，偶见血便，镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝。做大便真菌培养进行鉴别。

(11~12题共用备选参考答案)?(2002)

A?致病性大肠杆菌肠炎?

B?轮状病毒性肠炎?

C?生理性腹泻?

D?细菌性痢疾?

E?金黄色葡萄球菌肠炎?

11?多继发于长期使用广谱抗生素?

答案：E?(2002)

12?多发生在秋、冬季?

答案：B?(2002)?

【助理】7个月患儿，呕吐腹泻4天，大便10～15次/天，呈蛋花汤样，尿量极少，皮肤弹性差，呈花纹状，眼窝、前卤明显凹陷，心音低钝，四肢厥冷，大便镜检偶见白细胞，血清钠为124mmol/l。?该患儿腹泻的病源可能是?

A?真菌?

B?金黄色葡萄球菌?

C?产毒型大肠杆菌

D?耶尔森菌?

E?绿脓杆菌?

分析：根据产毒性大肠杆菌肠炎的特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多,呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水,电解质紊乱,酸中毒。属自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。病原学诊断最可能是产毒性大肠杆菌肠炎。

(二)迁延性腹泻病程2周至2个月为迁延性腹泻，超过2个月为慢性腹泻。病因复杂，感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性感染性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最为常见。

三、诊断和鉴别诊断

根据发病季节、病史(包括喂养史和流行病学资料)、临床表现和大便性状易于做出临床诊断。需判定有无脱水(程度及性质)、酸中毒和电解质紊乱。注意寻找病因如有无喂养不当、肠道外或肠道内感染等。肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要，根据大便常规有无白细胞可将腹泻分为两组：

(一)大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别。

1.“生理性腹泻”，考试重点。多次考。多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，一般情况好，无感染中毒症状，食欲好，不影响生长发育因此称生理性腹泻。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。

23.女，3个半月。混合喂养，腹泻2个月，大便5~6次/天，稀或糊便，无脓血，食欲好。面部湿疹，体重5.8kg。最可能的诊断是(2005)

?A.迁延性腹泻?

B.慢性腹泻?

C.感染性腹泻?

D.饮食性腹泻?

E.生理性腹泻?

答案：E(2005)?

2.导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖一半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，可根据各病特点进行鉴别。

(二)大便有较多的白细胞者表明结肠或回肠末端有侵袭性炎症病变，常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒症状。仅凭临床表现彼此难以区别，必要时做大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测。尚需与下列疾病鉴别：①细菌性痢疾;②坏死性肠炎。

四、治疗

治疗原则为：调整饮食;预防和纠正脱水;合理用药;加强护理，预防并发症。

【助理】2?小儿腹泻的治疗原则，错误的是(2000)?

A?调整饮食?

B?合理用药?

C?纠正脱水?

D?应用红霉素?

E?纠正电解质紊乱?

69?答案：D

(一)急性腹泻的治疗

1.饮食疗法腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加(肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等)，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程：腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。

2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。

(1)口服补液：世界卫生组织推荐的口服液(WHOORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。口服补液盐电解质的渗透压为220mmol/L(2/3张)，总渗透压为310。轻度脱水口服液量约50～80ml/kg，中度脱水约80～100ml/kg，于8～12小时内将累积损失量补足;脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。

5.患儿，男，l岁。一天来腹泻10余次，为黄稀水便。查体：精神稍萎靡，皮肤弹性佳。医生推荐使角WHO规定的口服补液盐，其张力为

A?1/2张?

B?1/3张?

C?2/3张?

D?1/4张?

E?等张?

答案：C

10.小儿腹泻时口服补液盐(ORS液)的电解质滲透压是含钠液的?

A?1/4张?

B?1/3张?

C?2/5张?

D?1/2张?

E?2/3张?

答案：E

(2)静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。

1)第一天补液：

①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml/kg、中度脱水约为120～150ml/kg、重度脱水约为150～180mL/kg，对少数营养不良，心、肺、肾功能不全者等病儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算;

②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗、低渗、高渗)分别选用，一般等渗性脱水用1/2张(2∶3∶1液)含钠液、低渗性脱水用2/3(4∶3∶2液)张含钠液、高渗性脱水用1/3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。

③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容;20ml/kg等渗含钠液，30—60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml/kg;脱水纠正后，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，于l2～16小时内补完，约每小时5ml/kg;若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液;

小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。

22.小儿重度脱水有明显周围循环障碍，扩容液输注时间为(2001)?

A.10~20分钟?

B.30~60分钟?

C.70~90分钟?

D.100~120分钟?

E.130~150分钟?

答案：B(2001)

④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正;对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液(如碳酸氢钠)纠正;

⑤纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾，按每日3.4mmol/kg(相当于氯化钾200～300mg/kg)，缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg(相当于氯化钾300～450mg/kg)。轻度脱水可分次口服;中、重度脱水可予静滴。小儿腹泻补钾是历年考试的重点：氯化钾静滴浓度不得超过0.3%(40mmol/L)。补钾一般持续4～6天，严重缺钾者应适当延长;出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注;低镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。

9.氯化钾静滴浓度不得超过?

A?0.1%?

B?0.3%?

C?0.6%?

D?0.9%?

E?1.2%?

答案：B

注：小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。见下题：

【助理】24.男，8个月。因腹泻2天入院，体检：精神可，哭有泪，皮肤弹性稍差，口稍干，眼窝稍凹，尿量减少不明显，为纠正该患婴脱水，首日需补总液量是(2006)

A.80ml/kg

B.120ml/kg

C.160ml/kg

D.200ml/kg

E.240ml/kg

题干解析：这是一个轻度脱水的患儿：精神稍差，略有烦躁不安;体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷;哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。

第一天补液总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml/kg、为纠正该患婴脱水，首日需补总液量是120ml/kg。

看下面这道综合性的试题：涉及病原体的诊断、脱水的程度、静脉补液等系列内容。

(40～42题共用题干)(2005)?

6个月婴儿，呕吐，腹泻3天，大便10余次/日，呈蛋花汤样，有腥臭味，尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷。大便镜检白细胞偶见。血清钠135mmol/L。?

40.病原学诊断最可能是?

A.金黄色葡萄球菌肠炎?

B.难辨梭状芽孢杆菌肠炎?

C.空肠弯曲菌肠炎?

D.产毒性大肠杆菌肠炎?

E.白色念珠菌肠炎?

答案：D(2005)?

前面也提到过这同类的题：根据产毒性大肠杆菌肠炎的特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多,呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水,电解质紊乱,酸中毒。属自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。病原学诊断最可能是产毒性大肠杆菌肠炎。

空肠弯曲菌肠炎：潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。

金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。

思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：

41.水的程度和性质?

A.中度等渗性脱水?

B.中度低渗性脱水?

C.重度等渗性脱水?

D.重度低渗性脱水?

E.重度高渗性脱水?

答案：C?(2005)尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷是重度脱水的临床表现。血清钠135mmol/L，属正常范围，是等渗性。

42.进行补液治疗，首批静脉输液应给予?

A.2∶1等张含钠液20ml/kg?

B.2∶1等张含钠液100～120ml/kg?

C.1/2张含钠液100～200ml/kg?

D.2/3张含钠液50～100ml/kg?

E.1/2张含钠液50～100ml/kg?

答案：A(2005)

题干解析：对重度脱水合并周围循环障碍者，以2：1等张液20ml/kg，于30～60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。

还有一道综合性的试题，涉及小儿脱水程度及脱水补液的试题：

(6~8题共用题干)?

患儿，女，6个月。腹泻4天，每日10余次，稀水样，少许粘液，尿少，精神萎靡。查体：呼吸深长，皮肤花纹，弹性差。前囟、眼窝明显凹陷，肢冷。脉弱，心律160次/分，心音低钝?

6.其可能诊断为?

A?重度脱水+酸中毒?

B?中度脱水+酸中毒+心力衰竭?

C?轻度脱水+低钾血症?

D?中度脱水+低钾血症?

E?重度脱水+高钾血症+心力衰竭?

答案：A?

题干解析：尿少，前囟、眼窝明显凹陷是脱水表现;皮肤花纹，肢冷，脉弱是外周循环衰竭表现，故为重度脱水。呼吸深长，精神萎靡，是酸中毒表现。

正确答案分析：由以上分析，该小儿可能诊断为重度脱水+酸中毒。

7?根据其脱水程度，其失水量约为体重的

A?1%～5%?

B?6%～9%?

C?10%～15%?

D?16%～20%?

E?>20%?

答案：C

题干解析：(1)轻度脱水：表示有3～5%体重或相当于30～50ml/kg体液的减少;

(2)中度脱水：表示有5～10%的体重减少或相当于体液丢失50～lOOml/kg;

(3)重度脱水：表示有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml/kg。

8.为了纠正循环衰竭和改善肾血流，扩容阶段用2∶1等张含钠液的正确方法是

A?20ml/kg，于30～60分钟内静脉推注?

B?20ml/kg，速度为每小时8～10ml/kg，静脉滴注

C?20ml/kg，速度为每小时3～5ml/kg，静脉滴注?

D?20ml/kg，8～12小时静滴完?

E?立即皮下注射，20ml/kg?

答案：A

(24~25题共用题干)(2001)?

女，9个月，8kg。发热呕吐腹泻3天，大便蛋花汤样，无腥臭味，尿量明显少。精神萎靡，皮肤弹性差，眼凹陷，唇樱红，四肢凉，诊断为婴儿腹泻，血钠132mmol/L?

24.水电解质紊乱的类型是?

A.轻度脱水?

B.中度脱水?

C.重度脱水?

D.中度脱水伴酸中毒?

E.重度脱水伴酸中毒?

答案：D(2001)?

题干解析：患儿精神萎靡，皮肤弹性差，眼凹陷，尿量明显少，四肢凉支持中度脱水，患儿发热、呕吐、腹泻病史,查体唇樱红,临床支持酸中毒，可做血气分析检查助诊。血钠132mmol/L在正常范围,支持等渗性脱水,

由以上分析，该小儿可能诊断为中度脱水+酸中毒。

25.第一天补液种类应选择?

A.2∶1液?

B.2∶3∶1液?

C.维持液?

D.1.4%碳酸氢钠?

E.10%葡萄糖液?

答案：B(2001)

题干解析：第一天补液溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用，一般等渗性脱水用1/2张(2∶3∶1)含钠液、低渗性脱水用2/3张(4∶3∶2液)含钠液、高渗性脱水用1/3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。

由以上分析，中度等渗性脱水,故补液种类应选择2∶3∶1液。

【助理】7?婴儿腹泻进行补液时兼有扩充血容量及纠正酸中毒的最合适的溶液是?(2003)

A?2：3：1溶液?

B?1.4%的碳酸氢钠?

C?5%的碳酸氢钠?

D?11.2%的乳酸钠?

E?5%的生理盐水

72?答案：A

题干解析：见上题。

【助理】5?重度低渗脱水、伴休克时，扩容治疗采用的液体张力是(2000)?

A?1/5张?

B?1/3张?

C?1/2张?

D?2/3张?

E?等张?

答案：E

【助理】18?小儿腹泻，中度脱水，伴中度的酸中毒，血钠含量是127mmol/L，此患儿补充累计损失量首选的液体是(2003)?

A?2：3：1液?

B?4：3：2液?

C?2：1等张含钠液?

D?1：1液?

E?1/3张液

217?答案：B

解析：患儿血钠含量是127mmol/L低于血清钠130mmol/L，判断为低渗性脱水，;等渗性脱水时血清钠在130～150mmol/L;高渗性脱水时血清钠大于150mmol/L。低渗性脱水适用2/3(4∶3∶2溶液)张含钠液。

【助理】19?小儿中度低渗性脱水，开始补液所用液体的张力应是(2005)?

A?1/3张?

B?1/2张?

C?2/3张?

D?等张?

E?2倍张力?

79.?答案：C

正确答案分析：由以上分析，中度低渗性脱水适用2/3(4∶3∶2溶液)张含钠液。

由此可见：脱水补液的张力是考试的重中之重。

?

2)第2天及以后的补液：经第l天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充生理的和异常的继续损失量(防止发生新的累积损失)，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频或口服液量不足，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用l/5张含钠液补充。异常继续损失量是丢失多少补充多少，用1/2～1/3张含钠液补充。将两部分加在一起于l2～24小时内均匀静滴。

?

(13~15题共用题干)?(2002)

男婴，8个月。腹泻3天，大便10余次/日，蛋花汤样伴少量粘液，呕吐，4～5次/日。嗜睡，口干，尿量少。体检：精神萎靡，皮肤干燥、弹性较差，眼窝及前囟明显凹陷，哭时泪少。血钠132mmol/L，血钾?4mmol/L??

13?该患儿诊断为婴儿腹泻合并?

A?轻度等渗脱水?

B?中度等渗脱水?

C?重度等渗脱水?

D?中度高渗脱水?

E?重度等渗脱水?

答案：B?(2002)

题干解析：(1)轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安;体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷;哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。

(2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安;皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥;四肢稍凉，尿量明显减少。

(3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷;皮肤发灰或有花纹、弹性极差;眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪;口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。

低渗性脱水时血清钠低于130mmol/L;等渗性脱水时血清钠在130～150mmol/L;高渗性脱水时血清钠大于150mmol/L。

正确答案分析：由以上分析，有脱水表现而无周围循环衰竭表现，故为中度脱水;血钠正常，故为等渗性脱水。

14?该患儿第一天选择的液体种类是?

A?1∶4含钠液?

B?2∶3∶1含钠液?

C?ORS含钠液?

D?1.4%碳酸氢钠?

E?2∶6∶1含钠液?

答案：B?(2002)

一般等渗性脱水用1/2张含钠液、低渗性脱水用2/3张(4∶3∶2溶液)含钠液、高渗性脱水用1/3含钠液。

15?第2天如需静脉补充生理需要量，液体应选择?

A?10%葡萄糖?

B?0.9%氯化钠?

C?ORS含钠液?

D?1∶4含钠液?

E?1∶1含钠液?

答案：D?(2002)

解析：补充生理需要量给予1/5张液体。?

20.配置2∶1等张含钠液120ml需?(2005)

A.0.9%NaCl80ml，5%NaHCO340ml?

B.0.9%NaCl80ml，1.8%NaHCO340ml?

C.0.9%NaCl80ml，10%GS40ml?

D.0.9%NaCl40ml，5%NaHCO380ml?

E.0.9%NaCl80ml，1.4%NaHCO340ml

答案：E(2005)

【助理】22?女，1岁。体重9kg。因发热、腹泻2天入院。精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，四肢冰凉，尿极少。扩容后补充累积损失量的输液速度，一般为每小时每公斤体重(1999)?

A?5～7ml?

B?8～10ml?

C?11～13ml?

D?14～16ml?

E?17～19ml?

答案：B

扩容;20ml/kg等渗含钠液，30—60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml/kg;

【助理】23?女，1岁。体重9kg。因发热、腹泻2天入院。精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，四肢冰凉，尿极少。扩容应输注的液体组成是?(2001)

A?0?9%氯化钠60ml，1.4碳酸氢钠120ml?

B?0?9%氯化钠80ml，1?4%碳酸氢钠100ml

C?0?9%氯化钠100ml，1?4%碳酸氢钠80ml?

D?0?9%氯化钠120ml，1?4%碳酸氢钠60ml

E?0?9%氯化钠140ml，1?4%碳酸氢钠40ml

答案：D

一般需要扩容的患儿都是重度脱水。重度脱水适用2/3(4∶3∶2溶液)张含钠液。

3.药物治疗

(1)控制感染：

1)水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱患儿(免疫功能低下)和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。

2)粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方新诺明等。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。

(2)微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。

(3)肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能;与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉.

(二)迁延性和慢性腹泻治疗因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。

1.积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生索，避免肠道菌群失调。

2.预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

3.营养治疗此类病儿多有营养障碍，继续喂养(进食)是必要的治疗措施，禁食对机体有害。

4.药物治疗

(1)抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用。

(2)补充微量元素和维生素如锌、铁、烟酸、维生素A、B12、BC和叶酸等，有助于肠粘膜的修复。

(3)应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。

5.中医辨证论治有良好疗效，并可配合推拿、捏脊、针灸和磁疗等。

如果您觉得自己准备的不够充分，对自己没有信心，建议您报（2014年临床执业医师（笔试）协议通关班），协议通关班合格率在97.2%以上，赠送纸质版资料，赠送密卷押题三套卷。