2014年临床执业医师考试马上就要开始了，参加考试的考生们都在紧张的复习，在此为考生们搜集整理了临床执业医师消化系统复习笔记，希望对各位考生们有所帮助。

第八单元感染性疾病

第一节发疹性疾病

由病毒所致儿科常见的呼吸道发疹性传染病有以下几种：麻疹、风疹、幼儿急疹和水痘。而猩红热是由A族溶血性链球菌引起的呼吸道发疹性传染病。这些疾病的传染源主要为病人和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播，有一定的潜伏期，开始发病常表现为上呼吸道感染。

出疹与发热的关系：“水仙花，莫悲伤”。

一、麻疹

麻疹是以往儿童最常见的急性呼吸道传染病之一。临床上以发热、上呼吸道炎症、麻疹粘膜斑(Koplik斑)及全身斑丘疹为特征。我国早已广泛应用减毒活疫苗预防麻疹，使其发病率明显下降。

(一)病因麻疹病毒属副粘病毒科，麻疹患者是惟一传染源。患儿从潜伏期末2-3天至出疹后5天均有传染性，病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管等分泌物中，通过飞沫传播。

(二)临床表现典型麻疹可分以下四期：

1.潜伏期接触后l0～l4天，最长可4周。

2.前驱期一般为3～4日。特点：

①低-中度发热，体温无一定热型;

②上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等;

③麻疹粘膜斑(又称Koplik斑)，发疹前24～48小时出现，位于颊内侧粘膜，白色斑点直径0.5～1mm，有时有红晕环绕，可累及整个粘膜及唇部粘膜，在皮疹出现后逐渐消失;

④偶见皮疹、红斑。

【真题库】麻疹早期诊断最有意义的临床表现是(2001,2002)?

A?发热、流涕、咳嗽?

B?有感冒接触史?

C?耳后淋巴结肿大?

D?手、足出现红色斑丘疹?

E?科泼力克(Koplik)斑?

答案：E(2001,2002)

[解析]：麻疹粘膜斑即科泼力克(Koplik)斑，为麻疹前驱期的特异性体征，有诊断价值。

3.出疹期多在发热后3～4天出现皮疹。

出疹顺序：耳后-发际-颈部-额面-躯干-四肢(包括手足心)。为充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。病情严重者皮疹常融合，皮肤水肿，面部浮肿变形。皮疹发作时发热、全身不适及各种炎性症状也达极点。

【真题库】1.?麻疹出疹一般在发热后的(2004)?

A?1～2天?

B?3～4天?

C?5～6天?

D?7～8天?

E?9～10天?

答案：B?

【真题库】2.典型麻疹的出疹顺序是(2001)?

A.先耳后、颈部，延及额面部，而后躯干、四肢?

B.先耳后，四肢，后躯干、手掌、脚心?

C.先额部，面部，后躯干、四肢?

D.先躯干，后四肢，最后头面部?

E.先前胸，后背部，延及四肢、手心、脚底

答案：A

4.恢复期出疹3～4天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕**素沉着，7～10天痊愈。

5.重症麻疹发热高达40℃，皮疹不易出透或突然隐疹，中毒症状重，易发生并发症，可出现循环衰竭、心功能不全及休克。

(三)并发症

1.肺炎是麻疹最常见的并发症，是麻疹的主要死因(90%)。

2.喉炎

3.心肌炎

4.神经系统麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。

4.应警惕潜伏的肺结核病。

5.其他格林-巴利综合征、偏瘫、血栓静脉炎、急性肾炎、营养不良与维生素A缺乏症。

(四)治疗

1.一般治疗保持环境安静，房间内保持适当温度及湿度，给予易消化富营养的食物，多喝温开水，保持皮肤、眼、鼻及口腔清洁。

2.对症治疗降温、镇静、止咳，对并发症相应处理。

(五)预防

预防的关键措施是对易感者接种麻疹疫苗，提高免疫力。

1.控制传染源早期发现患者，早期隔离，一般病人隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至l0天。接触麻疹的易感者检疫观察3周。

【真题库】1.?麻疹病人解除隔离的指标是(2004)?

A?隔离至热退?

B?皮疹完全消退后?

C?出疹后5天?

D?出疹后10～14天?

E?出疹后3～4天?

答案：C(2004)?

【真题库】2.麻疹合并肺炎患儿需隔离至出疹后

A.3天

B.5天

C.7天

D.10天

E.14天

答案：D

【真题库】3.(144～145题共用题干)

7个月患儿，发热3天，体温39℃，流涕，咳重。皮肤出现红色斑丘疹，体温升至40℃。颊粘膜粗糙，可见白色斑点。

144题.最可能的诊断是

A.风疹

B.水痘

C.麻疹

D.猩红热

E.幼儿急疹

答案：C

145题.该患儿需隔离至出疹后

A.3天

B.5天

C.7天

D.10天

E.14天

答案：B

2.切断传播途径。

3.主动免疫采用麻疹减毒活疫苗注射，预防效果90%。国内规定初种年龄为8个月，4～6岁再次接种。

4.被动免疫接触麻疹5天内立即给予免疫球蛋白，可预防麻疹;剂量不足或接触麻疹5-9日使用，仅可减轻症状。。

【真题库】.丙种球蛋白用于小儿被动免疫，主要用于预防(2001)?

A.流感?

B.麻疹?

C.百日咳?

D.结核病?

E.乙型脑炎?

答案：B?

二、风疹

风疹是儿童常见的较轻的急性传染病，临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，合并症少见。孕妇在孕早期感染风疹后，病毒可通过胎盘传给胎儿而致各种先天缺陷，称为先天性风疹综合征。

(一)病因风疹病毒属披盖病毒科。病原体通过飞沫传播。

(二)临床表现

1.潜伏期l4～21天不等。

2.前驱期低热、呼吸道卡他症状，腹泻、呕吐较少见。约半天至两天。

3.出疹期发热后半天至1天出疹。出疹顺序：面部-躯干-四肢，为多形性斑丘疹，疹间皮肤正常。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现，一般历时3天，出疹后脱皮极少。典型临床表现还有耳后、枕部及颈后淋巴结肿大伴有触痛，持续1月左右。

先天性风疹综合征指母亲感染风疹后病毒通过抑制细胞有丝分裂、细胞溶解、胎盘绒毛炎等引起胎儿损伤，造成性器官畸形和组织损伤，如各种类型的先天性心脏病、视觉及听觉疾病及神经系统疾病，亦可是完全正常新生儿。迟发症状可在生后2月至20年内发生。

(三)治疗无特殊治疗，仅给对症及支持治疗。

(四)预防隔离期：出疹后5天。易感者应进行被动或主动免疫。

【真题库】?风疹与麻疹的主要鉴別点是(2003)?

A?全身症状轻?

B?皮疹为全身性分布?

C?呈充血性斑丘疹?

D?皮疹一日内出齐?

E?外周血白细跑减少?

答案：A(2003)

[解析]：麻疹的特点:有呼吸道卡他性炎症，结膜炎，发热第2～3天出现口腔粘膜斑，全身出红色斑丘疹，退疹后有色素沉着及细小脱屑。风疹的特点：全身症状轻，耳后、枕部淋巴结肿大并触痛，全身出现斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑。结合上述的选题答案，选A。

三、幼儿急疹

幼儿急疹是婴幼儿时期常见的发疹性疾病，特征是发热3～5天，热退后全身出疹，并一天内出齐，很快消退。

(一)病因病原体为人类疱疹病毒6型，多见于6～18个月小儿，春秋两季多见。

(二)临床表现潜伏期大致8～14日，平均l0日。起病急，体温突然升高达39℃～41℃，持续约3～5天，一般情况良好。热退9～12小时出现皮疹，皮疹呈红色斑疹或斑丘疹，散布在躯干、颈部及上肢，皮疹间有正常皮肤，一天内出齐，一般在2～3天内消失，无色素沉着及脱屑。高热时可有惊厥，耳后枕部淋巴结亦可肿大。

(三)治疗无特殊治疗。对症处理。

(四)预防御后良好，注意隔离患儿。

【真题库】1.幼儿急疹的临床特点是

A.发热1～2天出疹

B.热退后全身出疹

C.出疹时全身体温升高

D.皮疹常有融合

E.疹退后皮肤留有棕**素沉着

答案：B

【真题库】2.?6个月女婴，发热3天，体温39℃。查体：一般情况良好，咽充血，耳后淋巴结肿大，心肺无异常，肝脾未触及。若患儿热退后，伴皮疹出现，可能的诊断是(2003)

A?风疹?

B?麻疹?

C?水痘?

D?猩红热?

E?幼儿急疹?

答案：E(2003)

[解析]：6个月小儿，一般情况好，耳后淋巴结肿大，高热3～5天，热退疹出是幼儿急疹的典型特点。故选E。

【真题库】3.(24~25题共用题干)(2004)?

7个月患儿，发热3天，体温39~40℃，流涕，轻咳。查体：一般情况好，除咽部充血外，未见其他异常，家长一直服用中药治疗。今日热退，因皮肤出现红色斑丘疹而就诊。

24题.?最可能的诊断是?

A?风疹?

B?水痘?

C?麻疹?

D?猩红热?

E?幼儿急疹?

答案：E(2004)

25题.?本病的病原为?(2004)

A?麻疹病毒?

B?腺病毒?

C?人疱疹病毒6型?

D?柯萨奇病毒?

E?水痘病毒?

答案：C(2004)

【真题库】4.患儿1岁半。发热4天，热退后全身出现红色斑丘疹。其诊断是?

A?风疹?

B?幼儿急疹?

C?猩红热?

D?麻疹?

E?水痘?

答案：B?

[解析]：热退疹出是幼儿急疹特点。

四、水痘

水痘是传染性极强的儿童出疹性疾病，皮肤粘膜出现瘙痒性水疱疹，全身症状轻微。

(一)病因由水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起，病人为传染源，通过直接接触、飞沫、空气传播。90%患儿年龄<10岁，高峰为6～9岁，但亦可发生在任何年龄包括新生儿期。

(二)临床表现潜伏期10～21天，一般两周左右。前驱期仅1天，表现为发热、全身不适等，次日出现皮疹。(发热1天后出现皮疹)

1.典型水痘

皮疹特点：①成批出现红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆型、泪滴状小水疱，周围有红晕，无脐眼，经24小时，水疱内容物变为浑浊，水疱易破溃，疱疹持续3～4天。然后从中心开始干缩，迅速结痂，在疾病高峰期可见到丘疹、新旧水疱和结痂同时存在，这是水痘皮疹的重要特征;②皮疹分布呈向心性;③粘膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破溃形成浅溃疡。

【真题库】1.水痘发热后几日开始出皮疹(2005)?

A.半天?

B.1天?

C.2天?

D.3天?

E.5天?

答案：D(2005)

解析：出疹期发热数小时至24小时出现皮疹。?

【真题库】2.?不符合水痘皮疹特点的是(2001)?

A?皮疹呈向心性分布?

B?皮疹最初形态为斑丘疹?

C?黏膜处也可见皮疹?

D?丘疹、疱疹、结痂可同时存在?

E?皮疹不伴瘙痒?

答案：E

[解析]：水痘为瘙痒性水疱疹。

2.重症水痘体质较弱的婴幼儿，久病不愈的儿童，母亲未患过水痘的6个月以下小婴儿，正在用肾上腺皮质激素治疗的病儿，如果感染水痘，可继发感染而发生坏疽性变化。

3.先天性水痘妊娠早期发生水痘，可致多发性先天畸形，如小头畸形、白内障、小眼球、脉络膜视网膜炎等.

(三)并发症皮肤感染最常见，其次为血小板减少，水痘肺炎，心肌炎及脑炎等。

(四)治疗无特殊治疗，仅对症处理，避免继发性感染，勤换内衣，剪短指甲，保持皮肤清洁。水痘肺炎或免疫功能低下者可口服或静注无环鸟苷，继发细菌感染时，给抗菌药物治疗。

(五>预防隔离病儿，待皮疹结痂变干后解除隔离。接触水痘健康易感儿仅予观察，不需检疫。对大量应用激素、免疫功能受损或恶性病者，在接触水痘72小时内可给予水痘一带状疱疹免疫球蛋白，起预防作用。

五、猩红热

猩红热(scarletfever)是由A族溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征有发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性红色皮疹、疹退后片状脱皮。

(一)病因A族乙型链球菌是对人类的主要致病菌株，有较强的侵袭力，能产生致热性外毒素(pyrogenicexotoxm;又称红疹毒素，erythrogenictoxin)，是本病的致病菌。全年均可发病，但以冬、春季多见。传染源为病人和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播，也可经破损的皮肤传播，引起“外科型”猩红热。

(二)临床表现潜伏期1～7天;外科型1～2天。

1.普通型典型病例可分以下3期：

(1)前驱期：起病急，发热，体温38～40℃之间，中毒症状重。咽炎、扁桃体炎。软腭处可见针尖大小出血点或红疹。病初舌被白苔，以后白苔脱落，舌面光滑鲜红，舌**红肿突起，称为草莓舌。颈及颌下淋巴结常肿大并有压痛。

(2)出疹期：起病l2～48小时内出疹，皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常24小时内布满全身。其特点为全身皮肤在弥漫性充血发红的基础上，广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，压之暂呈苍白，触之似砂纸感。面部潮红，不见皮疹，口唇周围发白，形成口周苍白圈。皮疹在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可有皮下出血点形成紫红色线条,称帕氏(Pastia)线。

(3)恢复期：一般情况好转，体温降至正常，皮疹按出现顺序消退，疹退l周后开始脱皮，先从面颈部糠屑样脱皮，渐及躯干、四肢，手足可呈大片状脱皮。脱皮程度与时间、随皮疹轻重而异，脱皮期长达2～6周，偶可8周，无色素沉着遗留。少数患儿病后l～5周可发生急性肾小球肾炎或风湿热。

【真题库】1.?猩红热的皮疹出现在发热后(2004)?

A?12小时之内?

B?12～48小时?

C?49～60小时?

D?61～72小时?

E?大于72小时?

答案：B(2004)?

【真题库】2?猩红热患儿皮疹特点，以下哪项不正确

A?皮疹粗糙，砂纸样?

B?常有散在糠屑样脱皮?

C?在腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处皮疹稀疏

D?常在24小时内遍及全身

E?疹间皮肤亦呈红色?

答案：C?

[解析]：猩红热皮疹在腋窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可有皮下出血点形成紫红色线条，即帕氏线。?

(三)治疗

1.一般疗法呼吸道隔离，卧床休息，供给充分水分和营养，防止继发感染。

2.抗菌疗法首选青霉素，每日3万～5万U/kg，分2次肌注，共7～l0天。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素或第1代头孢菌素治疗。

(四)预防隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。对曾密切接触的易感者，可口服复方新诺明(SMZ+TMP)3～5天，也可肌注l次长效青霉素60～120万U。

【真题库】男，5岁。高热l天，第2天出疹，全身皮肤弥漫性充血发红，可见密集均匀的红色细小丘疹，面部潮红，唇周苍白，咽扁桃体充血水肿，舌**红肿突起。最可能的诊断是

A.风疹

B.麻疹

C.幼儿急疹

D.猩红热

E.水痘

答案：D

[解析]：发热1天后出疹，皮疹呈充血性斑丘疹，同时有口周苍白圈，扁桃体炎，草莓舌，所以诊断首先考虑D。

第二节中毒型细菌性痢疾

中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突发高热、病情严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克。本型多见于2～7岁儿童，病死率高，必须积极抢救。

【真题库】?中毒型细菌性痢疾多见于?(2002)

A?2～7岁体格健壮的小儿?

B?3～6个月体格健壮的婴幼儿?

C?低出生体重儿?

D?8～10岁营养状况较差的儿童?

E?12～14岁青春期儿童?

答案：A?

一、病因

病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌，根据其抗原构造的不同，痢疾杆菌分为四个血清群：A群，痢疾志贺菌(S.dysenteriae，12血清型);B群，福氏志贺菌(S.flexneri，6血清型);C群，鲍氏志贺菌(S.boydii，l8血清型);D群，宋内志贺菌(S.sonnei，l血清型)。我国以福氏志贺菌多见。

【真题库】?目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是?(2001)

A?福氏痢疾杆菌?

B?宋内氏痢疾杆菌?

C?鲍氏痢疾杆菌?

D?舒氏痢疾杆菌?

E?志贺氏痢疾杆菌?

答案：A(2001)

[解析]：细菌性痢疾，属于肠杆菌的志贺菌属，我国以福氏志贺菌多见，其次为宋内志贺菌。

二、发病机制

(一)个体反应性本病多见于营养情况较好、体格健壮的2～7岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。

(二)细菌毒素作用痢疾杆菌进入结肠后，侵入肠粘膜上皮细胞，并在其中生长繁殖。痢疾杆菌裂解后释放出大量内毒素进入血循环，使微血管痉挛，导致缺血、缺氧，甚至DIC，还可有肾上腺出血或萎缩。全身微循环障碍而出现休克;脑部微循环障碍而造成临床脑病表现。中毒性痢疾的上述表现在脑组织中最为显著，可发生脑水肿甚至脑疝，是中毒性痢疾死亡的主要原因。

【真题库】?细菌性痢疾病理改变的部位是?

A?盲肠?

B?回肠末端?

C?直肠和乙状结肠?

D?升结肠?

E?降结肠?

答案：C?

三、临床表现与分型

(一)潜伏期多数为l～2天，短者数小时。

(二)临床表现起病急骤，发展快，高热可>40℃，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻;也有在发热、脓血便2～3天后始发展为中毒型。

(三)类型临床上按主要表现分为三型：

①休克型：面色苍白，皮肤发花、发绀，四肢发凉，心音低弱，血压下降，心动过速，重者有吐咖啡样物或其他出血现象;

②脑型：即呼吸衰竭型：表现为血压偏高，反复呕吐，剧烈头痛，病理反射亢进，继之呼吸节律不齐，深浅不匀、暂停、双吸气、叹息样呼吸、下颌运动等，瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反应迟钝或消失;

③混合型：少数病例可兼有以上两型症状。

四、实验室检查

1.大便常规病初可正常，以后出现脓血粘液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。

2.大便培养可分离出志贺菌属痢疾杆菌。

3.外周血象白细胞总数可增高至10-20×109/l，中性粒细胞为主。

五、诊断与鉴别诊断

2-7岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和/或休克者，应考虑本病。诊断应注意以下几点：

①夏秋季节，遇到小儿急性高热，而一时找不到原因，就应考虑到急性细菌性痢疾的可能;

②庭中或**中有菌痢患者，更应警惕;

③发病初期有高热和神经症状，尚未排便，可用普通凉开水或冷盐水灌肠，取其排泄物的沉淀物作显微镜检，若见有大量脓细胞或红细胞可初步确诊，有时需要多次复查大便常规才能确定。

【真题库】(8~9题共用题干)?

男，5岁，于夏季突然出现高热，2小时后抽搐，面色灰暗，四肢凉，血压下降，心肺未见异常，脑膜**征阴性。?

8题.最可能的诊断为?

A?颅内出血?

B?结核性脑膜炎?

C?颅内肿瘤?

D?中毒性细菌性痢疾?

E?化脓性脑膜炎?

答案：D?

[解析]：儿童，夏季突然发病，有抽搐，休克等表现，应首先考虑中毒性细菌性痢疾。脑膜**征阴性可排除脑膜炎之类疾病。?

9题.为确诊，应进一步检查?

A?血常规?

B?粪常规?

C?脑脊液?

D?脑电图?

E?头部CT?

答案：B?

[解析]：对**，可用冷盐水灌肠，取便化验。

需与下列疾病进行鉴别：

(一)高热惊厥多见于6个月～5岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生l～2次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。

(二)流行性乙型脑炎本病有明显的季节性(7～9月份发生)，其高热、惊厥、意识障碍与本病相似，脑膜**征可阳性，脑脊液检查多有改变。但粪便检查正常，昏迷多在2-3天后发生，多不出现循环衰竭。

(三)肠炎、结肠炎尤其他细菌如致病性大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、葡萄球菌、嗜盐菌等感染所致肠炎亦多见于婴、幼儿阶段，夏秋季发病率高，都是以发热、呕吐、腹泻等症状为主，大便亦可为脓血便，中毒症状严重时亦会发生休克。除依据其临床特征鉴别外，主要依据致病菌培养结果确诊。

【真题库】(12~13题共用题干)?

5岁患儿，7月15日开始发热，伴头痛、恶心、呕吐一次，次日稀便3次，精神不振，抽搐一次。体检：急性热病容，嗜睡状，颈强(+)，克氏征(++)，血常规检查：WBC15.0×109/L，脑脊液为无色透明，白细胞数100×106/L,中性80%。

12题.?该患者最可能的诊断是?

A?中毒性菌痢?

B?流行性脑脊髓膜炎(脑膜脑炎型)?

C?结核性脑膜炎?

D?流行性乙型脑炎?

E?化脓性脑膜炎?

答案：D?

[解析]：7-9月发病，发热，有明显的神经系统症状和体征，但脑脊液细胞数轻度升高，应诊断为乙脑。?

13题.?该患儿住院2天后，高热不退，反复抽搐，意识不清，呼吸节律不规整，双侧瞳孔不等大，此时重要的抢救措施是?

A?立即应用脱水剂?

B?立即应用呼吸**?

C?立即应用**?

D?立即应用退热剂?

E?立即应用镇静剂?

答案：A?

[解析]：出现脑疝，应给予脱水剂。?

六、治疗

(一)防止循环衰竭

①扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡;

②调整血管舒缩功能，在充分扩容的基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用的药物有东茛菪碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等;

③肾上腺皮质激素.应早期、大剂量、短程应用;

④纳洛酮能有效地提高血压和心肌收缩力.必要时可重复使用。

(二)抗菌治疗为了迅速控制感染，应选用强有力的广谱抗菌药物：可选用丁胺卡那霉素、头孢噻肟钠或头孢曲松钠(头孢三嗪)等药物。

(三)防止脑水肿和呼吸衰竭保持呼吸道通畅，吸氧，使用脱水药物降低颅内压,首选20%甘露醇，或与利尿剂交替使用，严重病例可短期加用**静脉推注。如有早期呼吸衰竭表现者应及早使用呼吸机。

(四)降温止惊可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可静脉注射**(安定);或水合氯醛溶液灌肠;或肌注苯**钠。

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