2014年临床执业医师考试马上就要开始了,参加考试的考生们都在紧张的复习,在此为考生们搜集整理了临床执业医师消化系统复习笔记,希望对各位考生们有所帮助。
第六单元遗传性疾病
第一节21-三体综合征
21-三体综合征(又称先天愚型或Down综合征)属常染色体畸变,是染色体病中最常见的一种。其发生主要是由于生殖细胞在减数分裂形成配子时,或受精卵在有丝分裂时21号染色体发生不分离,使胚胎体细胞内存在一条额外的21号染色体。母亲年龄愈大,本病的发生率愈高。
一、临床表现
21-三体征患儿的主要特征为智能低下,体格发育迟缓,特殊面容。
1.智能低下:所有患儿均有不同程度的智能低下,随年龄增长而逐渐明显.
2.生长发育迟缓:出生身长和体重均较正常儿低,身材矮小,头围小,骨龄落后于年龄,出牙延迟且常错位。运动发育和性发育延迟。四肢短,手指粗短,小指向内弯曲。肌张力低下,韧带松弛,关节可过度弯曲,腹膨隆,可伴有脐疝。
3.特殊面容:眼距宽,眼裂小,眼外侧上斜。鼻根低平,外耳小,硬腭窄小,舌常伸口外,流涎多。
4.皮肤纹理特征:通贯手,atd角增大;第4、5指桡箕增多;脚拇趾球胫侧弓形纹,第5趾只有一条指褶纹。
5.其他:可伴有其他畸形如先天性心脏病等,易患各种感染,白血病的发生率增高。
【真题库】?21-三体综合征的特点不包括?(2002)
A?眼裂小,眼距宽?
B?张口伸舌,流涎多?
C?皮肤粗糙增厚?
D?常合并先天性畸形?
E?精神运动发育迟缓
答案:C
二、细胞遗传学诊断
按染色体核型分析可将21-三体综合征患儿分为三型。
(一)标准型约占患儿总数95%左右,是由于亲代(多数为母亲)生殖细胞在减数分裂时21号染色体不分离所致。患儿体细胞染色体为47条,有一个额外的21号染色体,核型为47,XX(或XY),+21。双亲核型大都正常。
【真题库】唐氏综合征患儿染色体核型标准型为?
A.46,XX,-14,+t(14q21q)?
B.47,XX,+21?
C.45,XX,-14,-21,+t(14q21q)?
D.47,XXX?
E.46,XX,-21,+t(21q21q)?
答案:B
(二)易位型发生在近端着丝粒染色体的相互易位,其额外的21号染色体长臂易位到另一近端着丝粒染色体上。分为两类:
①D/G易位:最常见。D组中以l4号染色体为主,其核型为46,XX(或XY),一l4,十t(14q21q),少数为l5号。这种易位型患儿约半数为遗传性,即亲代中有14/21平衡易位染色体携带者,核型为45,XX(或XY),-l4.-21,+t(14q21q);
②C/G易位:是由于G组中两个21号染色体发生着丝粒融合,形成等臂染色体,核型为46,XY(或XX),-21,+t(21q21q),或一个21号易位到一个22号染色体上,即46,XY(或XX),-22,t(21q22q)。
【真题库】?易位型21-三体综合征最常见的核型是?(2003)
A?46,XY,-13,+t(13q21q)?
B?46,XY,-21,+t(21q2lq)?
C?46,XY,-22,+t(21q22q)?
D?46,XY,-14,+t(14q21q)?
E?46,XY,-15,+t(15q21q)?
答案:D?(2003)
【真题库】?2岁男孩,因智能低下查染色体核型为46,XY,-14,+t(14q21q),查其母为平衡易位染色体携带者,核型应为?(2004)
A?45,XX,-14,-21,+t(14q21q)?
B45,XX,-15,-21,+t(15q22q)?
C?46,XX?
D?46,XX,-14,+t(14q2lq)?
E?46,XX,-21,+t(14q21q)?
答案:A?(2004)
易位型中55%为散发,45%与亲代遗传有关。患儿的双亲应作染色体核型分析,以便发现平衡易位携带者:如母方为D/G易位,则风险率为l0%;父方为D/G易位,风险率为4%。绝大多数G/G易位病例为散发,仅5%与遗传有关,双亲之一若为21q22q平衡易位携带者,子代发病风险与D/G易位相似;若母亲为21/21易位携带者,其下一代l00%为本病。
【真题库】?女,2岁。因智力低下就诊,查染色体核型为46,XX,-2l,+t(2lq21q),其母亲核型为45,XX,-21,2l,+t(2lq21q),若再生育,其下一代发生本病的风险为
A.10%
B.25%
C.50%
D.75%
E.100%
答案:E
(三)嵌合体型此型占2%-4%,由于受精卵在早期分裂过程中发生21号染色体不分离所致。患儿体内有两种或两种以上细胞株(以两种为多见),一株正常,另一株为21-三体细胞,临床表现随正常细胞所占百分比而定。常见的嵌合体核型为46,XX(或XY)/47,XX(或XY),+21。
三、诊断与鉴别诊断
典型病例根据其特殊面容、皮肤纹理特点和智能低下,不难做出诊断,但应作染色体核型分析确诊。嵌合型患儿、新生儿或症状不典型的智能低下患儿更应作染色体核型分析确诊。
本病应与先天性甲状腺功能减低症鉴别,后者在出生后可有嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、皮肤粗糙、腹胀、便秘等症状,舌大而厚,但无本症的特殊面容。可检测血清TSH、T4和染色体核型分析进行鉴别。
【真题库】1.男,5岁。眼距宽,眼裂小,鼻梁低平,舌常伸出口外,流涎多,有通贯掌,合并先天性心脏病,最有确诊意义的检查为
A?听力测定?
B?胸部X线检查?
C?肝功能测定?
D?染色体检查?
E?腹部B型超声检查?
答案:D?
[解析]:本患儿外貌为21-三体综合征的特殊面容。本病确诊依靠染色体检查。
【真题库】2.最能确诊先天愚型的是(2005)?
A.智商的测定?
B.皮纹的检查?
C.脑电图的检查?
D.染色体核型分析?
E.特殊的面容?
答案:D?(2005)
[解析]:染色体核型分析方能确定诊断。
【真题库】3.?10个月男婴,不能独坐,眼距宽,眼裂小,鼻梁低平,皮肤细嫩,舌伸出口外,通贯掌,可能的诊断是?(2000)
A?呆小病?
B?先天愚型?
C?佝偻病活动期?
D?苯丙酮尿症?
E?先天性脑发育不全
答案:B
【真题库】4.?(5~6共用备选答案)(2004)?
A?Turner综合征?
B?21-三体综合征?
C?粘多糖病?
D?先天性甲状腺功能减低症?
E?软骨发育不良?
5?1岁小男孩,智力落后,表情呆滞,眼裂小,鼻梁宽,舌体宽厚,常伸于口外,皮肤粗糙,四肢短粗,腱反射减弱,最可能的诊断是?
答案:D?
[解析]:舌体宽厚、皮肤粗糙、腱反射减弱为先天性甲状腺功能减低症提示。
【真题库】5.??2岁男孩,智力落后,表情呆滞,眼距宽,眼裂小,鼻梁低平,舌体细尖,常伸出于口外,皮肤细腻,右侧通贯手。肌张力低下,最可能的诊断是?
答案:B
[解析]:21-三体综合征通常皮肤细腻,舌体细尖,应注意与先天性甲状腺功能减低症区别。
第二节苯丙酮尿症
苯丙酮尿症(PKU)是苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷,导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿液中大量排出。本病属于常染色体隐性遗传病。
【真题库】?苯丙酮尿症的遗传形式为(2002)
A?常染色体显性遗传?
B?常染色体隐性遗传?
C?X连锁显性遗传?
D?X连锁隐性遗传?
E?X连锁不完全显性遗传?
答案:B?
[解析]:本病是一种常见的氨基酸代谢病,属常染色体隐性遗传。
一、发病机制
本病分为典型和非典型两种。
典型PKU是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶(PAH),不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸。苯丙氨酸在血、脑脊液、各种组织和尿液中浓度极度增高,同时产生大量旁路代谢产物并自尿中排出。高浓度的苯丙氨酸及其旁路代谢产物可导致细胞受损,同时酪氨酸生成减少致使甲状腺素、肾上腺素和黑色素合成不足。
非典型PKU是四氢生物喋呤缺乏型,它是由于鸟苷三磷酸环化水合酶、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶或二氢生物蝶呤还原酶缺乏所致,这些酶是合成或再生四氢生物蝶呤所必需的酶,而四氢生物蝶呤是苯丙氨酸、酪氨酸等在羟化过程中所必需的辅酶,缺乏时不仅苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸,而且造成多巴胺、5-羟色胺等重要神经递质缺乏,加重神经系统的功能损害。
【真题库】1.?苯丙酮尿症血液中增高的是
A.酪氨酸。
B.苯丙氨酸
C.多巴胺
D.5-羟色胺
E.丙氨酸
答案:B
【真题库】2.导致非典型苯丙酮尿症,是由于缺乏(2005)?
A.苯丙氨酸羟化酶?
B.酪氨酸羟化酶?
C.四氢生物蝶呤?
D.5-羟色胺?
E.多巴胺?
答案:C?(2005)
【真题库】3.??典型苯丙酮尿症是由于缺乏?(2005)
A?酪氨酸羟化酶?
B?苯丙氨酸羟化酶?
C?二氢生物蝶呤还原酶?
D?鸟苷三磷酸环化水合酶?
E?丙酮酰四氢生物蝶呤合成酶?
答案:B
二、临床表现
患儿出生时都正常,通常在3~6个月时初现症状,l岁时症状明显。
(一)神经系统以智能发育落后为主,可有行为异常、多动或有肌痉挛、癫痫小发作,甚至惊厥,少数肌张力增高和腱反射亢进。
(二)外观出生数月后因黑色素合成不足,毛发、皮肤和虹膜色泽变浅。皮肤干燥,常伴湿疹。
(三)其他尿和汗液有特殊鼠尿臭味。
【真题库】1.苯丙酮尿症患儿最突出临床表现是?
A?惊厥?
B?智能发育落后?
C?肌张力增高?
D?毛发皮肤色泽变浅?
E?尿和汗液有鼠臭味?
答案:E
[解析]:苯丙酮尿症患儿临床主要表现为智能低下,惊厥发作和色素减少。尤以尿和汗液有鼠臭味最突出。?
【真题库】2.?男,1岁,头发稀黄,皮肤**,头不能竖起,间断抽搐,尿有鼠尿味。该患儿的诊断是?(2002)
A?先天愚型?
B?呆小病?
C?先天性脑发育不全?
D?苯丙酮尿症?
E?脑性瘫痪?
答案:D?(2002)
【真题库】3.(3~4题共用备选参考答案)?(2001)
A?Down综合征(21-三体综合征)?
B?软骨发育不良?
C?先天性甲状腺功能减低症?
D.佝偻病?
E.苯丙酮尿症?
下列病例,最可能的诊断是?
3题.女,2岁,智能落后,表情呆滞,眼距宽,眼裂小,鼻梁低,口半张,舌伸出口外,皮肤细嫩,肌张力低下,右侧通贯手。?
答案:A?(2001)
[解析]:21-三体综合征典型的特殊面容是眼裂小,眼距宽,双眼外眦上斜,可有内眦赘皮;鼻梁低平,外耳小;常张口伸舌,流涎多;颈短而宽。
4题.男,15天,皮肤毛发色素减少,有癫痫样发作,尿有鼠尿气味。?
答案:E?(2001)
[解析]:苯丙酮尿症患儿临床主要表现为智能低下,惊厥发作和色素减少。尤以尿和汗液有鼠臭味最突出。
三、诊断
本病为少数可治性遗传代谢病之一,力求早期诊断与治疗,避免其神经系统的不可逆性损伤。
(一)新生儿期筛查采用Guthrie细菌生长抑制试验可以半定量测定新生儿血液苯丙氨酸浓度。如苯丙氨酸含量>0.24mmol/L(4mg/dI).应复查或采静脉血进行苯丙氨酸定量测定。患儿血浆苯丙氨酸通常可高达l.2mmol/L(20mg/dl)以上。
(二)较大婴儿和儿童的初筛:尿三氯化铁试验和2,4-二硝基苯肼试验。
【真题库】1.?苯丙酮尿症新生儿筛查采用的是?(2005)
A?尿三氯化铁试验?
B?尿硝普钠试验?
C?血清苯丙氨酸浓度测定?
D?Guthrie细菌抑制试验?
E?苯丙氨酸耐量试验?
答案:D?(2005)
[解析]:新生儿使用Guthrie细菌抑制试验进行筛查。较大婴儿或儿童采用尿三氯化铁试验进行筛选。?
【真题库】2.?疑为苯丙酮尿症的儿童初筛应做(2003)
A?Guthrie细菌生长抑制试验?
B?血清苯丙氨酸浓度测定?
C?尿三氯化铁试验?
D?尿甲苯胺蓝试验?
E?苯丙氨酸耐量试验?
答案:C?(2003)
[解析]:尿三氯化铁试验,用于较大婴儿和儿童的筛查。将三氯化铁滴入尿液,如立即出现绿色反应,则为阳性,表明尿中苯丙氨酸浓度增高。2,4-二硝基苯肼试验可出现黄色沉淀。适用于生后4-6周以后的婴儿和儿童。
【真题库】3.?2岁男孩,出生时正常,3个月后皮肤和头发色泽逐渐变浅。目前不会独站,不会说话,偶有抽搐。身上有怪臭味,有助于诊断的检查是?(2004)
A?脑电图?
B?血钙测定?
C?尿三氯化铁试验?
D?尿甲苯胺蓝试验?
E?血镁测定?
答案:C?(2004)
[解析]:根据此症状可诊断患儿是苯丙酮尿症,对于2岁幼儿筛查应选择尿三氯化铁试验。
(三)血浆游离氨基酸分析和尿液有机酸分析
该试验不仅为本病提供生化诊断依据,同时可鉴别其他可能的氨基酸、有机酸代谢缺陷。
【真题库】1.?鉴别非典型苯丙酮尿症,需进行(2004)
A?Guthrie细菌生长抑制试验?
B?尿蝶呤分析?
C?尿有机酸分析?
D?尿三氯化铁试验?
E?尿2,4-二硝基苯肼试验?
答案:C?(2004)
[解析]:血浆氨基酸分析和尿有机酸分析为本病提供生化诊断依据,同时也可鉴别其他可能的氨基酸、有机酸代谢病。
【真题库】2.?男,2岁。因间断抽搐半年就诊,l岁以后智能渐落后,皮肤色泽变浅,头发变黄,常有呕吐,对明确诊断最有意义的检查是、
A.染色体核型分析
B.血钙
C.尿有机酸分析
D.脑电图
E.血TSH、T4
答案:C
[解析]:在有限的选择里只有C可用于诊断苯丙酮尿症。
(四)尿蝶呤分析应用高压液相层析测定尿液中新蝶呤和生物蝶呤的含量,可以鉴别三种非典型PKU。
(五)I)NA分析
四、治疗
诊断一旦明确,应尽早给予积极治疗,主要是饮食疗法。开始治疗的年龄越小,效果越好。
(一)低苯丙氨酸饮食对婴儿可喂特制的低苯丙氨酸奶粉,对幼儿添加辅食时应以低蛋白食物为主。由于苯丙氨酸是合成蛋白质的必需氨基酸,缺乏时亦会导致神经系统损害,故应适量给予,饮食控制至少需持续到青春期以后。
【真题库】1.??典型苯丙酮尿症最主要的治疗方法是给予?(2003)
A?低苯丙氨酸饮食?
B?酪氨酸?
C?四氢生物蝶呤?
D?5-羟色胺
E?左旋多巴?
答案:A
(二)BH4、5-羟色氨酸和L-DOPA对非典型PKU,除饮食控制外,尚应给予此类药物。
(146~148题共用题干)
男,3岁。出生时正常,母乳喂养,5个月后智能渐落后,头发变黄,肤色变白,多动,有肌痉挛,尿有鼠尿臭味。
【真题库】1.?临床上应首先考虑的诊断是
A.21.三体综合征
B.先天性甲状腺功能减低症
C.维生素D缺专性手足搐搦症
D.苯丙酮尿症
E.癫痫
答案:D
【真题库】2.?为协助诊断应选择的检查是
A.血钙、磷测定
B.染色体核型分析
C.血T3、T4、TSH测定
D.尿三氯化铁试验
E.脑电图检查
答案:D
【真题库】3.?主要的治疗是
A.鲁米那
B.维生素D
C.脑活素
D.低铜饮食
E.低苯丙氢酸饮食
答案:E
如果您觉得自己准备的不够充分,对自己没有信心,建议您报(2014年临床执业医师(笔试)协议通关班),协议通关班合格率在97.2%以上,赠送纸质版资料,赠送密卷押题三套卷。