2014年临床执业医师考试马上就要开始了，参加考试的考生们都在紧张的复习，在此为考生们搜集整理了临床执业医师消化系统复习笔记，希望对各位考生们有所帮助。

第六单元遗传性疾病

第一节21-三体综合征

21-三体综合征(又称先天愚型或Down综合征)属常染色体畸变，是染色体病中最常见的一种。其发生主要是由于生殖细胞在减数分裂形成配子时，或受精卵在有丝分裂时21号染色体发生不分离，使胚胎体细胞内存在一条额外的21号染色体。母亲年龄愈大，本病的发生率愈高。

一、临床表现

21-三体征患儿的主要特征为智能低下，体格发育迟缓，特殊面容。

1.智能低下：所有患儿均有不同程度的智能低下，随年龄增长而逐渐明显.

2.生长发育迟缓：出生身长和体重均较正常儿低，身材矮小，头围小，骨龄落后于年龄，出牙延迟且常错位。运动发育和性发育延迟。四肢短，手指粗短，小指向内弯曲。肌张力低下，韧带松弛，关节可过度弯曲，腹膨隆，可伴有脐疝。

3.特殊面容：眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸口外，流涎多。

4.皮肤纹理特征：通贯手，atd角增大;第4、5指桡箕增多;脚拇趾球胫侧弓形纹，第5趾只有一条指褶纹。

5.其他：可伴有其他畸形如先天性心脏病等，易患各种感染，白血病的发生率增高。

【真题库】?21-三体综合征的特点不包括?(2002)

A?眼裂小，眼距宽?

B?张口伸舌，流涎多?

C?皮肤粗糙增厚?

D?常合并先天性畸形?

E?精神运动发育迟缓

答案：C

二、细胞遗传学诊断

按染色体核型分析可将21-三体综合征患儿分为三型。

(一)标准型约占患儿总数95%左右，是由于亲代(多数为母亲)生殖细胞在减数分裂时21号染色体不分离所致。患儿体细胞染色体为47条，有一个额外的21号染色体，核型为47，XX(或XY)，+21。双亲核型大都正常。

【真题库】唐氏综合征患儿染色体核型标准型为?

A.46，XX，-14，+t(14q21q)?

B.47，XX，+21?

C.45，XX，-14，-21，+t(14q21q)?

D.47，XXX?

E.46，XX，-21，+t(21q21q)?

答案：B

(二)易位型发生在近端着丝粒染色体的相互易位，其额外的21号染色体长臂易位到另一近端着丝粒染色体上。分为两类：

①D/G易位：最常见。D组中以l4号染色体为主，其核型为46，XX(或XY)，一l4，十t(14q21q)，少数为l5号。这种易位型患儿约半数为遗传性，即亲代中有14/21平衡易位染色体携带者，核型为45，XX(或XY)，-l4.-21，+t(14q21q);

②C/G易位：是由于G组中两个21号染色体发生着丝粒融合，形成等臂染色体，核型为46，XY(或XX)，-21，+t(21q21q)，或一个21号易位到一个22号染色体上，即46，XY(或XX)，-22，t(21q22q)。

【真题库】?易位型21-三体综合征最常见的核型是?(2003)

A?46，XY，-13，+t(13q21q)?

B?46，XY，-21，+t(21q2lq)?

C?46，XY，-22，+t(21q22q)?

D?46，XY，-14，+t(14q21q)?

E?46，XY，-15，+t(15q21q)?

答案：D?(2003)

【真题库】?2岁男孩，因智能低下查染色体核型为46，XY，-14，+t(14q21q)，查其母为平衡易位染色体携带者，核型应为?(2004)

A?45，XX，-14，-21，+t(14q21q)?

B45，XX，-15，-21，+t(15q22q)?

C?46，XX?

D?46，XX，-14，+t(14q2lq)?

E?46，XX，-21，+t(14q21q)?

答案：A?(2004)

易位型中55%为散发，45%与亲代遗传有关。患儿的双亲应作染色体核型分析，以便发现平衡易位携带者：如母方为D/G易位，则风险率为l0%;父方为D/G易位，风险率为4%。绝大多数G/G易位病例为散发，仅5%与遗传有关，双亲之一若为21q22q平衡易位携带者，子代发病风险与D/G易位相似;若母亲为21/21易位携带者，其下一代l00%为本病。

【真题库】?女，2岁。因智力低下就诊，查染色体核型为46，XX，-2l，+t(2lq21q)，其母亲核型为45，XX，-21，2l，+t(2lq21q)，若再生育，其下一代发生本病的风险为

A.10%

B.25%

C.50%

D.75%

E.100%

答案：E

(三)嵌合体型此型占2%-4%，由于受精卵在早期分裂过程中发生21号染色体不分离所致。患儿体内有两种或两种以上细胞株(以两种为多见)，一株正常，另一株为21-三体细胞，临床表现随正常细胞所占百分比而定。常见的嵌合体核型为46，XX(或XY)/47，XX(或XY)，+21。

三、诊断与鉴别诊断

典型病例根据其特殊面容、皮肤纹理特点和智能低下，不难做出诊断，但应作染色体核型分析确诊。嵌合型患儿、新生儿或症状不典型的智能低下患儿更应作染色体核型分析确诊。

本病应与先天性甲状腺功能减低症鉴别，后者在出生后可有嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、皮肤粗糙、腹胀、便秘等症状，舌大而厚，但无本症的特殊面容。可检测血清TSH、T4和染色体核型分析进行鉴别。

【真题库】1.男，5岁。眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，舌常伸出口外，流涎多，有通贯掌，合并先天性心脏病，最有确诊意义的检查为

A?听力测定?

B?胸部X线检查?

C?肝功能测定?

D?染色体检查?

E?腹部B型超声检查?

答案：D?

[解析]：本患儿外貌为21-三体综合征的特殊面容。本病确诊依靠染色体检查。

【真题库】2.最能确诊先天愚型的是(2005)?

A.智商的测定?

B.皮纹的检查?

C.脑电图的检查?

D.染色体核型分析?

E.特殊的面容?

答案：D?(2005)

[解析]：染色体核型分析方能确定诊断。

【真题库】3.?10个月男婴，不能独坐，眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，皮肤细嫩，舌伸出口外，通贯掌，可能的诊断是?(2000)

A?呆小病?

B?先天愚型?

C?佝偻病活动期?

D?苯丙酮尿症?

E?先天性脑发育不全

答案：B

【真题库】4.?(5～6共用备选答案)(2004)?

A?Turner综合征?

B?21-三体综合征?

C?粘多糖病?

D?先天性甲状腺功能减低症?

E?软骨发育不良?

5?1岁小男孩，智力落后，表情呆滞，眼裂小，鼻梁宽，舌体宽厚，常伸于口外，皮肤粗糙，四肢短粗，腱反射减弱，最可能的诊断是?

答案：D?

[解析]：舌体宽厚、皮肤粗糙、腱反射减弱为先天性甲状腺功能减低症提示。

【真题库】5.??2岁男孩，智力落后，表情呆滞，眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，舌体细尖，常伸出于口外，皮肤细腻，右侧通贯手。肌张力低下，最可能的诊断是?

答案：B

[解析]：21-三体综合征通常皮肤细腻，舌体细尖，应注意与先天性甲状腺功能减低症区别。

第二节苯丙酮尿症

苯丙酮尿症(PKU)是苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿液中大量排出。本病属于常染色体隐性遗传病。

【真题库】?苯丙酮尿症的遗传形式为(2002)

A?常染色体显性遗传?

B?常染色体隐性遗传?

C?X连锁显性遗传?

D?X连锁隐性遗传?

E?X连锁不完全显性遗传?

答案：B?

[解析]：本病是一种常见的氨基酸代谢病，属常染色体隐性遗传。

一、发病机制

本病分为典型和非典型两种。

典型PKU是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶(PAH)，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸。苯丙氨酸在血、脑脊液、各种组织和尿液中浓度极度增高，同时产生大量旁路代谢产物并自尿中排出。高浓度的苯丙氨酸及其旁路代谢产物可导致细胞受损，同时酪氨酸生成减少致使甲状腺素、肾上腺素和黑色素合成不足。

非典型PKU是四氢生物喋呤缺乏型，它是由于鸟苷三磷酸环化水合酶、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶或二氢生物蝶呤还原酶缺乏所致，这些酶是合成或再生四氢生物蝶呤所必需的酶，而四氢生物蝶呤是苯丙氨酸、酪氨酸等在羟化过程中所必需的辅酶，缺乏时不仅苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，而且造成多巴胺、5-羟色胺等重要神经递质缺乏，加重神经系统的功能损害。

【真题库】1.?苯丙酮尿症血液中增高的是

A.酪氨酸。

B.苯丙氨酸

C.多巴胺

D.5-羟色胺

E.丙氨酸

答案：B

【真题库】2.导致非典型苯丙酮尿症，是由于缺乏(2005)?

A.苯丙氨酸羟化酶?

B.酪氨酸羟化酶?

C.四氢生物蝶呤?

D.5-羟色胺?

E.多巴胺?

答案：C?(2005)

【真题库】3.??典型苯丙酮尿症是由于缺乏?(2005)

A?酪氨酸羟化酶?

B?苯丙氨酸羟化酶?

C?二氢生物蝶呤还原酶?

D?鸟苷三磷酸环化水合酶?

E?丙酮酰四氢生物蝶呤合成酶?

答案：B

二、临床表现

患儿出生时都正常，通常在3～6个月时初现症状，l岁时症状明显。

(一)神经系统以智能发育落后为主，可有行为异常、多动或有肌痉挛、癫痫小发作，甚至惊厥，少数肌张力增高和腱反射亢进。

(二)外观出生数月后因黑色素合成不足，毛发、皮肤和虹膜色泽变浅。皮肤干燥，常伴湿疹。

(三)其他尿和汗液有特殊鼠尿臭味。

【真题库】1.苯丙酮尿症患儿最突出临床表现是?

A?惊厥?

B?智能发育落后?

C?肌张力增高?

D?毛发皮肤色泽变浅?

E?尿和汗液有鼠臭味?

答案：E

[解析]：苯丙酮尿症患儿临床主要表现为智能低下，惊厥发作和色素减少。尤以尿和汗液有鼠臭味最突出。?

【真题库】2.?男，1岁，头发稀黄，皮肤**，头不能竖起，间断抽搐，尿有鼠尿味。该患儿的诊断是?(2002)

A?先天愚型?

B?呆小病?

C?先天性脑发育不全?

D?苯丙酮尿症?

E?脑性瘫痪?

答案：D?(2002)

【真题库】3.(3~4题共用备选参考答案)?(2001)

A?Down综合征(21-三体综合征)?

B?软骨发育不良?

C?先天性甲状腺功能减低症?

D.佝偻病?

E.苯丙酮尿症?

下列病例，最可能的诊断是?

3题.女，2岁，智能落后，表情呆滞，眼距宽，眼裂小，鼻梁低，口半张，舌伸出口外，皮肤细嫩，肌张力低下，右侧通贯手。?

答案：A?(2001)

[解析]：21-三体综合征典型的特殊面容是眼裂小，眼距宽，双眼外眦上斜，可有内眦赘皮;鼻梁低平，外耳小;常张口伸舌，流涎多;颈短而宽。

4题.男，15天，皮肤毛发色素减少，有癫痫样发作，尿有鼠尿气味。?

答案：E?(2001)

[解析]：苯丙酮尿症患儿临床主要表现为智能低下，惊厥发作和色素减少。尤以尿和汗液有鼠臭味最突出。

三、诊断

本病为少数可治性遗传代谢病之一，力求早期诊断与治疗，避免其神经系统的不可逆性损伤。

(一)新生儿期筛查采用Guthrie细菌生长抑制试验可以半定量测定新生儿血液苯丙氨酸浓度。如苯丙氨酸含量>0.24mmol/L(4mg/dI).应复查或采静脉血进行苯丙氨酸定量测定。患儿血浆苯丙氨酸通常可高达l.2mmol/L(20mg/dl)以上。

(二)较大婴儿和儿童的初筛：尿三氯化铁试验和2，4-二硝基苯肼试验。

【真题库】1.?苯丙酮尿症新生儿筛查采用的是?(2005)

A?尿三氯化铁试验?

B?尿硝普钠试验?

C?血清苯丙氨酸浓度测定?

D?Guthrie细菌抑制试验?

E?苯丙氨酸耐量试验?

答案：D?(2005)

[解析]：新生儿使用Guthrie细菌抑制试验进行筛查。较大婴儿或儿童采用尿三氯化铁试验进行筛选。?

【真题库】2.?疑为苯丙酮尿症的儿童初筛应做(2003)

A?Guthrie细菌生长抑制试验?

B?血清苯丙氨酸浓度测定?

C?尿三氯化铁试验?

D?尿甲苯胺蓝试验?

E?苯丙氨酸耐量试验?

答案：C?(2003)

[解析]：尿三氯化铁试验，用于较大婴儿和儿童的筛查。将三氯化铁滴入尿液，如立即出现绿色反应，则为阳性，表明尿中苯丙氨酸浓度增高。2，4-二硝基苯肼试验可出现黄色沉淀。适用于生后4-6周以后的婴儿和儿童。

【真题库】3.?2岁男孩，出生时正常，3个月后皮肤和头发色泽逐渐变浅。目前不会独站，不会说话，偶有抽搐。身上有怪臭味，有助于诊断的检查是?(2004)

A?脑电图?

B?血钙测定?

C?尿三氯化铁试验?

D?尿甲苯胺蓝试验?

E?血镁测定?

答案：C?(2004)

[解析]：根据此症状可诊断患儿是苯丙酮尿症，对于2岁幼儿筛查应选择尿三氯化铁试验。

(三)血浆游离氨基酸分析和尿液有机酸分析

该试验不仅为本病提供生化诊断依据，同时可鉴别其他可能的氨基酸、有机酸代谢缺陷。

【真题库】1.?鉴别非典型苯丙酮尿症，需进行(2004)

A?Guthrie细菌生长抑制试验?

B?尿蝶呤分析?

C?尿有机酸分析?

D?尿三氯化铁试验?

E?尿2,4-二硝基苯肼试验?

答案：C?(2004)

[解析]：血浆氨基酸分析和尿有机酸分析为本病提供生化诊断依据，同时也可鉴别其他可能的氨基酸、有机酸代谢病。

【真题库】2.?男，2岁。因间断抽搐半年就诊，l岁以后智能渐落后，皮肤色泽变浅，头发变黄，常有呕吐，对明确诊断最有意义的检查是、

A.染色体核型分析

B.血钙

C.尿有机酸分析

D.脑电图

E.血TSH、T4

答案：C

[解析]：在有限的选择里只有C可用于诊断苯丙酮尿症。

(四)尿蝶呤分析应用高压液相层析测定尿液中新蝶呤和生物蝶呤的含量，可以鉴别三种非典型PKU。

(五)I)NA分析

四、治疗

诊断一旦明确，应尽早给予积极治疗，主要是饮食疗法。开始治疗的年龄越小，效果越好。

(一)低苯丙氨酸饮食对婴儿可喂特制的低苯丙氨酸奶粉，对幼儿添加辅食时应以低蛋白食物为主。由于苯丙氨酸是合成蛋白质的必需氨基酸，缺乏时亦会导致神经系统损害，故应适量给予，饮食控制至少需持续到青春期以后。

【真题库】1.??典型苯丙酮尿症最主要的治疗方法是给予?(2003)

A?低苯丙氨酸饮食?

B?酪氨酸?

C?四氢生物蝶呤?

D?5-羟色胺

E?左旋多巴?

答案：A

(二)BH4、5-羟色氨酸和L-DOPA对非典型PKU，除饮食控制外，尚应给予此类药物。

(146～148题共用题干)

男，3岁。出生时正常，母乳喂养，5个月后智能渐落后，头发变黄，肤色变白，多动，有肌痉挛，尿有鼠尿臭味。

【真题库】1.?临床上应首先考虑的诊断是

A.21.三体综合征

B.先天性甲状腺功能减低症

C.维生素D缺专性手足搐搦症

D.苯丙酮尿症

E.癫痫

答案：D

【真题库】2.?为协助诊断应选择的检查是

A.血钙、磷测定

B.染色体核型分析

C.血T3、T4、TSH测定

D.尿三氯化铁试验

E.脑电图检查

答案：D

【真题库】3.?主要的治疗是

A.鲁米那

B.维生素D

C.脑活素

D.低铜饮食

E.低苯丙氢酸饮食

答案：E

如果您觉得自己准备的不够充分，对自己没有信心，建议您报（2014年临床执业医师（笔试）协议通关班），协议通关班合格率在97.2%以上，赠送纸质版资料，赠送密卷押题三套卷。