2014年临床执业医师考试马上就要开始了，参加考试的考生们都在紧张的复习，在此为考生们搜集整理了临床执业医师消化系统复习笔记，希望对各位考生们有所帮助。

第五单元新生儿与新生儿疾病

第一节新生儿的特点及护理

一、足月儿、早产儿和过期产儿的定义

(一)足月儿足月儿指37周≤胎龄<42周(259～293天)的新生儿，体重通常≥2500g

(二)早产儿早产儿指28周<胎龄<37周(<259天)的新生儿

(三)过期产儿过期产儿指胎龄≥42周(294天)的新生儿。

【真题库】1.?早产儿的胎龄应是?

A?>25周至<37足周?

B?>26周至<37足周?

C?>27周至<38足周?

D?>28周至<37足周?

E?>28周至<38足周?

答案：D?

【真题库】2.?正常足月儿的出生体重是?(2005)

A?<1000g?

B?>1000g?

C?>1500g?

D?>2000g?

E?>2500g

答案：E??

【真题库】3.(10～11题共用备选答案)(2003)?

A?37周?

B?38周?

C?40周?

D?42周?

E?44周?

10题.?早产儿的胎龄小于?

答案：A

11题.?过期产儿的胎龄大于?

答案：D

二、足月儿和早产儿的特点

(一)外观特点正常足月儿与早产儿在外观上各具有特点，见表12—5一1。

表12—5—1足月儿与早产儿外观特点鉴别表

【真题库】1.?36周产女婴，出生后反应好，体检其指甲外观特点是?(2003)

A?指甲硬?

B?反甲?

C?甲面多白纹?

D?指甲未达指尖?

E?指甲超过指尖?

答案：D?(2003)

[解析]：GA<37周(<259天)的新生儿是早产儿，指甲特点：未达指尖。?

【真题库】2.?正常足月儿的皮肤外观特点是(2004)

A?肤色苍白，皮下脂肪丰满?

B?肤色稍黄，皮下脂肪少?

C?肤色红润，皮下脂肪少?

D?肤色红润，皮下脂肪丰满?

E?肤色稍黄，毳毛少?

答案：D(2004)

[解析]：肤色红润、皮下脂肪丰满和毳毛少是正常足月儿的皮肤外观特点。

【真题库】3.?早产儿外生殖器特点是(2003)?【zl】

A?男婴睾丸已降?

B?男婴阴囊皱折少?

C?女婴小**被覆盖?

D?女婴**被覆盖?

E?女婴大**发育好?

答案：B

【真题库】4.??早产儿跖纹外观特点是?

A?足底纹理多?

B?足底纹理少?

C?足跟纹理多?

D?足底血管多?

E?足底纹理呈网状?

答案：B

(二)生理特点

1.呼吸系统胎儿肺内充满液体，足月时约30～35ml/kg，出生时经产道挤压，l/3肺液由口鼻排出，其余(2/3)由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺症状。

【真题库】?孕40周新生儿，出生时由口鼻排出部分肺内液体，其余经血管及淋巴管吸收的肺液约占?(2003)

A?1/4?

B?1/3?

C?1/2?

D?2/3?

E?3/4?

答案：D?(2003)

肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周时出现于羊水内，但量少，直至35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷，有利于肺泡内保存气体。胎儿娩出后在声、光、寒冷、触觉等**下，开始第l次吸气，接着啼哭，肺泡张开。足月儿生后第l小时内呼吸率可达60～80次/分，l小时后呼吸率降至40～50次/分，以后维持在40次/分左右。

早产儿因呼吸中枢相对不成熟，呼吸常不规则，甚至有呼吸暂停(呼吸停止>20秒钟，伴心律减慢<100次/分，并出现青紫);因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。

【真题库】1.?足月儿生后第1小时内呼吸频率是(2003)

A?20～30次/分?

B?40～50次/分?

C?60～80次/分?

D?90～100次/分?

E?100～110次/分?

答案：C?(2003)

【真题库】2.?(124～125题共用备选答案)

A.110次/分

B.90次/分

C.70次/分

D.40次/分

E.30次/分

124题.足月儿生后第l小时内呼吸频率约是C

125题.足月儿生后1小时后呼吸频率D

2.循环系统足月新生儿在睡眠时平均心律为120次/分，醒时可增至140～160次/分，且波动较大，范围为90～160次/分;早产儿安静时心律较快，平均为l20～140次/分。足月儿血压平均为70/50mmHg(9.3/6.7kPa)，早产儿较低。

3.消化系统出生两周内，下食管括约肌压力低，胃底发育差，呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有溢奶，早产儿更多见。新生儿肠壁较薄，通透性高，有利于吸收母乳中免疫球蛋白，但也易使肠腔内毒素及消化不全产物通过而进入血循环，引起中毒症状。足月儿除胰淀粉酶外，其余消化酶均已足够消化蛋白质及脂肪;早产儿各种消化酶不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪乳化，故脂肪消化吸收较差。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。

新生儿生后24小时内排出胎便，由肠粘膜脱落上皮细胞、羊水及消化液组成，一呈墨绿色，3～4天排完。若生后24小时仍不排胎便，应排除**闭锁或其他消化道畸形。早产儿由于胎粪形成较少和肠蠕动无力，胎便排出常延迟。

【真题库】新生儿开始排便的时间常为生后?

A?24小时?

B?36小时?

C?48小时?

D?60小时?

E?72小时?

答案：A

[解析]：足月儿在生后24小时内排胎便，约2～3天排完。

新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。早产儿肝功能更不成熟，生理性黄疸程度亦较足月儿重，且持续时间长，同时肝内糖原贮存少，肝合成蛋白质亦不足，常易发生低血糖和低蛋白血症。

4.泌尿系统婴儿出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。高钠饮食使细胞外液容量增加，易发生钠潴留和水肿。早产儿由于排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，如不注意补钠，易产生低钠血症。

新生儿肾脏处理酸负荷能力不足，故易发生代谢性酸中毒。早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶人工喂养时，由于蛋白质量多，酪蛋白含量高内源性氢离子产生增加超过肾小管排泄的能力，常可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或早产儿配方乳喂养，可使症状改善。新生儿肾小管对糖回吸收能力低下，早产儿尤甚，当葡萄糖输注率过高时常有尿糖出现。

5.血液系统新生儿出生时脐血平均血红蛋白值为170g/L，生后数小时由于不显性失水及排出小便等，血红蛋白值上升，以后逐渐下降，约于第l周恢复至脐血水平，早产儿下降幅度大而迅速。足月新生儿白细胞计数为(15～20)×109/L，3～10天降为(10～l2)×109/L，早产儿较低为(6～8)×109/L;分类计数中以中性粒细胞为主，4～6天后以淋巴细胞为主(第一次交叉)。血小板计数均在(200～300)×109/L。足月儿血容量平均为85ml/kg(50～100ml/kg)，早产儿血容量范围为89～105ml/kg。

6.神经系统新生儿脑相对较大，重300～400g，占体重l0%～20%(成人仅2%)。脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。

【真题库】?婴儿时期腰椎穿刺的椎间隙是E?(2000)

A?胸12～腰1椎间隙?

B?腰1～2椎间隙?

C?腰2～3椎间隙?

D?腰5～骶1椎间隙?

E?腰4～5椎间隙?

足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反应、拥抱反射，新生儿神经系统疾病时这些反射可能消失。正常情况下，生后数月这些反射亦自然消失。早产儿神经系统成熟与胎龄有密切关系，胎龄越小，以上原始反射很难引出或反射不完整。

在新生儿期，年长儿的一些病理性神经反射如克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。

7.体温调节新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚;产热依靠棕色脂肪，其分布多在中心大动脉、肾动脉周围、肩胛间区、颈及腋窝等部位。早产儿棕色脂肪少，常出现低体温，甚至体温不升。

胎儿体温高于母体0.5℃，娩出后环境温度较宫内低，体温下降每分钟0.1℃，如环境温度适中，可逐渐回升。室温过高时，早产儿因汗腺发育差，体温易升高，足月儿能通过皮肤蒸发出汗散热，但如水分供给不足时即可发生脱水热。

8.能量和体液代谢新生儿热能需要量取决于维持基础代谢和生长的能量消耗，在适中环境温度下，基础热能消耗为209gkJ/kg(50kcal/kg)，加上活动、特殊动力作用、大便丢失和生长需要等，每日共需热量约为418～502kJ/kg(100～120kcal/kg)。

初生婴儿液体需要量与其体重和日龄有关(见表12-5-2)。

表12-5-2不同体重新生儿液体需要量(ml/kg)

足月儿每日钠需要量l～2mmol/kg，<32周早产儿约需3～4mmol/kg;

【真题库】足月儿每日钠的需要量约是(2005)?

A.0.5～0.9mmol/kg?

B.1～2mmol/kg?

C.3～4mmol/kg?

D.5～6mmol/kg?

E.7～8mmol/kg?

答案：B?(2005)

新生儿生后l0天内不需补充钾，以后每日需钾量l～2mmol/kg。早产儿皮质醇和降钙素分泌较高，且终末器官对甲状旁腺素反应低下，常有低钙血症。

9.免疫系统新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，皮肤粘膜薄嫩，易擦伤;脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液;血清补体含量低，缺乏趋化因子，故白细胞吞噬作用差;T细胞对特异性外来抗原应答差;免疫球蛋白IgG能通过胎盘，但与胎龄增长有关，早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺乏，使新生儿易罹患感染性疾病，尤其是呼吸道及消化道感染。

10.常见的几种特殊生理状态

(1)生理性黄疸

(2)乳腺肿大和假月经：生后数日出现，母体雌激素中断所致

(3)“马牙”和“螳螂嘴”

(4)新生儿红斑及粟粒疹：生后1-2天。

三、新生儿护理

目前国内外均已将促进、保护和支持母乳喂养作为妇幼卫生工作的一个重要内容。创建爱婴医院、提倡母婴同室是促进母乳喂养的最佳方式。婴儿出生后立即安置在母亲身旁，进行皮肤接触和提早吸吮有利于产妇乳汁分泌，建立母婴相依感情，促进小儿精神发育。对母婴同室病房应加强环境管理、整体护理及消毒隔离，并应加强围生期保健和卫生宣教。主要护理内容如下。

(一)保暖出生后立即采取保暖措施，如采用辐射式保暖床、暖箱、热水袋等。早产儿应根据体重、日龄选择中性温度。出生体重愈低，中性温度应愈高，详见下表。适宜的相对湿度为50%～60%。保暖时注意事项：①新生儿头部占体表面积20.8%，经头颅散热量大，低体温婴儿应戴绒布帽;②体温低或不稳定的婴儿不宜淋浴;③使用热水袋时应注意避免烫伤;④放置母亲胸前保暖时应注意避免产妇因疲劳熟睡而致新生儿口、鼻堵塞，窒息死亡。

【真题库】?36周男婴，出生体重1.5kg，出生后3天体温不升，需要暖箱，该暖箱温度应是(2004)

A?31℃?

B?32℃?

C?33℃?

D?34℃?

E?35℃?

答案：D?(2004)

[解析]：早产儿是根据不同胎龄、出生体重和生后日龄所需的适中温度来调节保暖箱温度，以维持患儿的腋温或腹壁温度于36.5～37oC。1.5kg：初生10天，保暖箱温度34oC;10天至4周，保暖箱温度33oC。2.0kg：初生2天，保暖箱温度34oC。

(二)喂养

正常足月儿生后半小时左右即可抱至母亲处给予吸吮，鼓励母亲按需哺乳。遵循由小量渐增的原则。患病儿不宜胃肠道进食者.应静脉补充葡萄糖液。

早产儿以母乳喂养，必要时亦可使用早产儿配方乳。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶(占前次奶量1/3)则减量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管，仍有困难者可用全静脉或部分静脉高营养液。

【真题库】?早产儿鼻管喂养减量的依据是残留奶占前次奶量的?(2003)

A?1/8?

B?1/6?

C?1/5?

D?1/4?

E?1/3?

答案：E?

新生儿生后应立即肌注维生素K11mg，早产儿连续用3天，以预防新生儿出血症。

【真题库】?15早产儿、新生儿出血，应首选(2002)

A.肝素

B.去甲肾上腺素

C.维生素K

D.氨甲苯酸

E.肾上腺素

答案：C

[解析]：新生儿出血主要是由于维生素K缺乏而导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低的自限性出血，因此应首选C。

生后4天加维生素C，10天后补充维生素A、维生素D，4周后添加铁剂。早产儿还应补充维生素E和叶酸，l周2次。

(三)呼吸管理保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部曲折。出现青紫则间断供氧，以维持血氧分压在50～80mmHg(6.7～10.6kPa)，切忌给早产儿常规吸氧。呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱或枸橼酸**。严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气。

(四)皮肤粘膜护理刚出生新生儿可用消毒植物油轻拭皱褶及臀部，24小时后去除脐带夹，体温稳定后即可沐浴，每日1次，以减少皮肤菌群集聚。每日大便后用温水洗臀部，以免发生红臀。脐部残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘液或少量渗血，可用碘复涂抹。覆盖明胶海绵包扎，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。口腔粘膜不宜擦洗，可喂温开水清洗口腔。

【真题库】?新生儿皮肤粘膜的特点是(2006)

A.皮肤无胎脂覆盖

B.角质层较厚

C.口腔粘膜血管少

D.唾液腺发育不良

E.牙龈切缘少见黄白色小点

答案：D

[解析]：新生儿及婴幼儿口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺不够发达。

(五)预防接种

(六)新生儿筛查有条件地区应逐步开展先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的新生儿期筛查。

第二节新生儿黄疸

黄疸在新生儿期较其他任何年龄常见，其病因特殊而复杂，血中未结合胆红素过高在新生儿可引起胆红素脑病(核黄疸)，常导致死亡和严重后遗症。

【真题库】??新生儿高胆红素血症，可导致(1999)?

A?颅内出血?

B?颅内感染?

C?核黄疸?(胆红素脑病)

D?败血症?

E?支气管肺炎?

答案：C

一、新生儿胆红素代谢特点

(一)胆红素生成较多新生儿每日生成胆红素为8.8mg/kg，约为成人的2倍多，原因如下：

1.红细胞数相对较多且破坏亦多，出生后血氧含量升高，过多的红细胞即被破坏。

2.红细胞寿命比成人的短，血红蛋白分解速度比成人快。

3.其他来源的胆红素生成较多来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。

【真题库】?新生儿每日生成胆红素约(2004，2005)?

A?1.5mg/kg?

B?2.5mg/kg?

C?4.5mg/kg?

D?6.5mg/kg?

E?8.5mg/kg?

答案：E

(二)肝功能发育不成熟

1.摄取胆红素功能差肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低，生后5～15天才达成人水平。

2.形成结合胆红素功能差因尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)的量及活力不足，不能有效地将未结合胆红素结合成结合胆红素。此酶在出生后l周左右开始增多，2周后可达成人水平，但早产儿较晚。

3.排泄结合胆红素功能差易致胆汁淤积。

(三)肠肝循环特殊

由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素还原成胆素原(尿胆原、粪胆原等);且新生儿肠内葡萄糖醛酸苷酶的活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠壁吸收经门静脉而达肝脏，因此加重了肝的负担。

当饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血时，常更易出现黄疸或使原有黄疸加重。

【真题库】不符合新生儿生理性黄疸的原因是(2001)

A.红细胞的寿命短?

B.红细胞数量多?

C.红细胞内酶发育不成熟?

D.肠道内正常菌群尚未建立?

E.肝功能不成熟?

答案：C?(2001)

二、生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别

(一)生理性黄疸由于上述新生儿胆红素代谢特点，约60%足月儿和80%以上的早产儿可出现生理性黄疸，其特点为：

(1)一般情况良好;

(2)足月儿生后2-3天出现黄疸，4-5天达峰，5-7天内消退，不超过2周;早产儿多于生后3-5天出现，最长可延迟至4周消退;

(3)每日血清胆红素升高<85umol/l(5mg/dl);

(4)血清胆红素足月儿<221umol/l(12.9mg/dl)，早产儿<257umol/l(15mg/dl)

但需注意有些胎龄较小的早产儿即使胆红素<170umol/L(10mg/dl)时也可能发生胆红素脑病。

(二)病理性黄疽下列任一情况均应考虑为病理性黄疸：

(1)出生24h内出现黄疸;

(2)黄疸持续过久(足月儿>2周，早产儿>4周);

(3)血清胆红素足月儿>205.2umol/l(12mg/dl)，早产儿>257umol/l(15mg/dl)，或每日升高超过85umol/l(5mg/dl);

(4)黄疸退而复现;

(5)血清结合胆红素>25umol/L(1.5mg/dl)。

【真题库】1.??新生儿生理性黄疸的特点是(2003)?

A?发生于所有的足月儿?

B?生后即出现黄疸?

C?4周后黄疸消退?

D?一般情况差?

E?血清胆红素<205.2μmol/L(12mg/d1)?

答案：E

【真题库】2.?下列何项不是足月儿病理性黄疸的特点

A黄疸于生后24小时后出现

B黄疸持续超过2周

C黄疸消退后又再出现

D血清胆红素>205μmol/L

E结合胆红素>25μmol/L

答案:A

【真题库】3.?新生儿病理性黄疸的特点是

A.生后24小时内出现黄疸

B.足月儿2周内消退

C.早产儿3～4周内消退

D.血清胆红素8～10mg/dl

E.血清结合胆红素lmg/dl左右

答案：A

第三节新生儿溶血病

新生儿溶血病系指母、婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。

由于母缺乏父传给胎儿的血型抗原，该抗原可在孕期尤其在分娩时进入母体产生相应抗体，这种IgG血型抗体可经胎盘进入胎儿循环与红细胞上相应抗原结合，使红细胞在单核-吞噬细胞系统遭致破坏而发生血管外溶血。

目前已知血型抗原有160种以上，但新生儿溶血病以AB0系统血型不合最为常见，其次是Rh系统血型不合。ABO溶血病主要发生在母亲O型而胎儿为A型或B型，第一胎可发病;Rh溶血病一般发生在第二胎，但第一次怀孕前已致敏者第一胎可发病。

【真题库】?新生儿溶血病最常见的是?(2002)

A?葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症?

B?球形红细胞增多症?

C?MN血型不合?

D?Rh血型不合?

E?ABO血型不合?

答案：E?

[解析]：ABO溶血病占新生儿溶血的85.3%，最常见。

一、临床表现

Rh溶血病症状较AB0溶血病者严重。

(一)黄疸发生早，Rh溶血一般在生后24小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。

(二)贫血轻症患儿早期可无贫血，到新生儿后期才出现贫血;重症则早期出现贫血，常发生贫血性心衰。

(三)肝脾大多见于Rh溶血病，是因为髓外造血代偿性增生所致，AB0溶血病肝脾大较少、较轻。

(四)胎儿水肿见于病情严重者，出生时全身水肿，皮肤苍白，常有胸、腹腔积液，肝脾大及贫血性心衰.如不抢救大多死亡。宫内溶血严重者为死胎。

【真题库】1.男，3天，第一胎，足月顺产，出生18小时发现皮肤黄染，吃奶好。体检：反应好，皮肤巩膜中度黄染，肝肋下2cm，子血型“B”，母血型“O”，血清胆红素257μmol/L(15mg/dl)。最可能的诊断为

A新生儿肝炎

B败血症

C新生儿ABO溶血病

D新生儿Rh溶血病

E胆道闭锁

答案：C

[解析]:出生24小时内出现皮肤黄染，总胆红素明显升高，系病理性黄疸。究其原因，血型母“O”子“A”或“B”型最易发生ABO溶血病。

【真题库】2.?男，足月产，生后3天出现皮肤轻度黄染，吃奶好，无发热。肝脾不大，脐无分泌物，血清总胆红素17.5mmol/L(10mg/dl)，血型母A子O，应考虑为(2001)

A新生儿溶血病

B新生儿败血症

C新生儿肝炎

D生理性黄疸

E新生儿胆道闭锁

答案：D

[解析]：黄疸属于生理性黄疸，且根据血型，排除溶血病，首选D。

二、并发症

胆红素脑病(核黄疸)是新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。首先出现嗜睡，喂养困难，吸吮无力，拥抱反射减弱、消失，肌张力减低。半天至l天后很快发展进入痉挛期，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。如不及时治疗，l/2～1/3患儿死亡。恢复期吸吮力及对外界反应逐渐恢复，随后呼吸好转，肌张力恢复正常。但常逐渐出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。

【真题库】新生儿胆红素脑病早期的主要临床特征是?

A?体温升高、体重减轻?

B?呼吸困难、发绀明显?

C?肢体痉挛、角弓反张?

D?前囟隆起、骨缝分离?

E?拒乳、嗜睡、肌张力低?

答案：E?

[解析]：胆红素脑病早期表现为嗜睡、喂养困难、肌张力低、拥抱反射减弱。

三、诊断

(一)产前诊断既往所生新生儿有中度黄疸和贫血或有死胎史的孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。对Rh阴性的孕妇应检测其血中有无抗D、抗E等抗体，如抗体效价上升至>1:32时，宜用分光光度计测定羊水中胆红素浓度，以预测胎儿溶血程度。同时测定羊水中的磷脂酰胆碱(L)和鞘磷脂(S)含量，了解胎儿肺成熟度，为决定分娩时间作参考。B超能查出有无胎儿水肿，胎儿有无腹水及孕妇有无羊水过多等情况。

(二)生后诊断结合产前检查情况及新生儿的临床表现作以下检查。

1.新生儿溶血的实验室检查外周血红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未结合胆红素增多，均提示溶血存在。一般Rh溶血病较AB0溶血病变化显著。

2.血型特异性抗体的测定

(1)检查新生儿及其母血型：了解母婴血型是否不合。

(2)血型特异性抗体检查：是确诊本病的依据。

Rh溶血病：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊;

AB0溶血病：因患儿红细胞上的抗体结合较少，故抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值;抗体释放试验阳性亦可确诊。患儿血清游离抗体(抗A或抗BIgG)阳性表明母血抗体已进入胎儿，对诊断有参考意义。

四、预防

(一)Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内，应尽早肌注抗RhDIgG300ug，以免被致敏，下次妊娠29周时再肌注300ug，效果更好。

(二)Rh阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注同样剂量。

(三)对AB0血型不合溶血病的孕妇可给中药如陈等预防。

五、治疗

(一)产前治疗

1.血浆置换

2.宫内输血有胎儿水肿或胎儿Hb<80g/L，而肺未成熟不宜提前分娩者。

3.预防用药孕妇在预产期前l～2周口服苯**，以诱导肝酶产生，减轻新生儿黄疸。

4.提前分娩羊水中胆红素浓度明显增高而L/S提示肺成熟者，可提前分娩。

(二)新生儿治疗原则是把三关：第l关(生后l天内)，立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿，禁用清蛋白，以免增加血容量、加重心衰;第2关(2～7天)，降低胆红素防止胆红素脑病;第3关(2周～2月)，纠正贫血。

1.降低血清胆红素

(1)光照疗法：采用光照使未结合血清胆红素减少，防止胆红素脑病。但光疗不能阻止溶血进展，故不能替代换血治疗。一般用波长420～470nm的蓝色荧光灯最有效，也可用普通日光灯及绿光，但疗效较差。光疗中应使用不透光黑布或黑纸保护患儿双眼以免损伤视网膜.

光疗指征：①一般患儿血清总胆红素>205umol/l(12mg/dl);②新生儿溶血病患儿，生后血清总胆红素>85umol/l(5mg/dl)。

【真题库】新生儿出生体重3.2kg。生后48小时血清总胆红素257mmol/L(15mg/dl)，结合胆红素34.2mmol/L(2mg/dl)。首选治疗方案是?

A?光照治疗?

B?抗生素疗法?

C?肌注苯**钠?

D?换血疗法?

E?应用利尿剂?

答案：A?

[解析]：本患儿血清总胆红素达12mg/dl，结合胆红素大于1.5mg/dl，属于病理性黄疸，应予治疗。光照治疗是降低胆红素的常用方法。本患儿无换血指征。

(2)换血疗法

①指征：出生时有胎儿水肿、明显贫血(脐带血Hb<120g/L);

生后12小时胆红素每小时上升>12umol/l(0.7mg/dl)者;

血清胆红素在足月儿>342umol/L(20mg/dl)，早产儿体重l500g者>256umol/L(15mg/dl)，体重l200g者>205umol/L(12mg/dl)可考虑换血;

凡有早期核黄疸表现者。

②血源选择

Rh溶血病：应采用Rh血型与其母亲相同、AB0血型与患儿相同(或抗A、抗B效价不高的O型)的供血者;

AB0溶血病：可用O型红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血;

③血量：一般为患儿血量2倍(约150～180ml/kg)，常用导管插入脐静脉换血，每次出入量相等。

【真题库】?新生儿溶血症的换血量约为婴儿全血量的?(2004)

A?1倍?

B?1.5倍?

C?2倍?

D?2.5倍?

E?3倍?

答案：C?(2004)

[解析]：新生儿溶血症的换血量：一般为患儿血量的2倍(约150-180ml/kg)，大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。

2.增加胆红素与清蛋白的联结①输血浆或清蛋白;②纠正酸中毒。

3.其他处理防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物，及时纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭。

【真题库】(31～33题共用题干)?

足月婴，生后1天内出现黄疸，拒哺。查体：嗜睡，面色苍白，Hb90g/L，血清未结合胆红素342μmol/L。?

31题.此患婴的可能诊断是?

A.新生儿肝炎?

B.新生儿胆管发育不佳?

C.新生儿溶血病?

D.新生儿败血症?

E.新生儿硬肿症?

答案：C?

[解析]：新生儿溶血病,77%以上的RH溶血病在24小时内出现黄疸,而ABO溶血病仅27.7%,黄疸迅速加重,伴贫血,心衰等。本患儿生后1天内出现黄疸,血清未结合胆红素342μmol/L,Hb90g/L,首先考虑新生儿溶血病。?

32题.首选的检查是?

A.肝功能?

B.血常规?

C.血培养?

D.血型?

E.肾功能?

答案：D?

[解析]：新生儿溶血病首选的检查血型,以明确ABO血型不合溶血病或RH溶血病。

33题.首选的治疗是?

A.输注葡萄糖液?

B.应用抗生素?

C.应用病毒唑?

D.换血疗法?

E.光照疗法?

答案：D?

[解析]：本患儿生后1天内出现黄疸,血清未结合胆红素342μmol/L,Hb90g/L,同时有拒哺、嗜睡等胆红素脑病早期表现，符合换血指征。

第四节新生儿败血症

新生儿败血症系指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长繁殖、产生毒素造成的全身感染。其发病率及病死率较高，尤其是早产儿。

一、病原及感染途径

(一)病原菌致病菌种类随不同的地区和年代而异：我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠杆菌等革兰阴性(G-)杆菌;

【真题库】?我国新生儿败血症多见的病菌是(2003)

A?肠球菌?

B?链球菌?

C?葡萄球菌?

D?大肠杆菌?

E?绿脓杆菌?

答案：C

(二)感染途径

1.产前感染母孕期感染，血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿，又称宫内感染。主要是病毒引起的慢性感染。此外生殖道病原体上行性感染羊膜囊等也可导致胎儿感染。

2.产时感染胎膜早破，产程延长时细菌上行污染羊水，或胎儿通过产道时吸入、吞入该处细菌使胎儿感染。

3.出生后感染最常见，病原体以金葡菌为多。细菌常从脐部、皮肤粘膜损伤处侵入，也可由呼吸道、消化道等侵入血液。近年来医源性感染有所增多。

【真题库】(21~22题共用备选答案)?

A?孕母有菌血症?

B?**细菌上行?

C?脐部感染?

D?消化道入侵?

E?粘膜破损?

21题.?新生儿败血症的产前感染的途径是?

答案：B?

22题.?新生儿败血症的产时感染的途径是?

答案：E?

二、临床表现

(一)症状和体征

早期出现精神食欲欠佳、哭声减弱、体温不稳定等，发展较快，迅速出现精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不动、面色欠佳。体壮儿常有发热，体弱儿、早产儿则常体温不升。

如出现已下较特殊的表现，常提示败血症：

(1)病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现或突然加重;感染并发重症黄疸较易发生胆红素脑病。

(2)肝脾大(出现较晚);

(3)出血倾向，如瘀点、瘀斑、DIC症状;

(4)休克征象，如皮肤呈大理石样花纹，脉细速、尿少、尿闭、血压下降;

(5)其他：如中毒性肠麻痹。

(6)新生儿败血症较易并发脑膜炎。也可并发骨髓炎、化脓性关节炎、深部脓肿，尤其是金葡菌感染;并发尿路感染者多为Gˉ杆菌所致。

【真题库】1.女，8天，足月顺产，母乳喂养。近2日来哭声低弱，不吃奶，黄疸加深。体检：体温不升，面色发灰，脐部有脓性分泌物。血清总胆红素221μmol/L(13mg/dl)，直接胆红素17μmol/L(1mg/dl)，子血型“O”，母血型“A”。引起黄疸的原因是?

A?母乳性黄疸?

B?新生儿肝炎?

C?新生儿败血症?

D?新生儿ABO溶血病?

E?新生儿Rh溶血病?

答案：C?

[解析]：拒乳少哭，体温异常，面色灰，黄疸加重，脐部感染灶是新生儿败血症的临床常见表现。子“O”型血，不发生ABO溶血病。?

【真题库】2.??关于新生儿败血症，错误的是(2000，2002)?

A?临床表现常不典型?

B?可出现黄疸?

C?可伴肝脾肿大?

D?易并发脑膜炎?

E?均有高热?

答案：E

[解析]:体壮儿常有发热，体弱儿、早产儿则常体温不升。也可用排除法。

(二)实验室检查

1.血培养抽血培养时必须严格无菌;胃肠穿孔、羊水发臭、感染性头颅血肿者宜作厌氧菌培养;凡用过青霉素、头孢菌素等作用于细胞壁的抗生素者应加作L型细菌培养。

2.直接涂片找细菌静脉血白细胞层涂片染色找细菌，阳性者表明细菌数量多、感染重。产时感染者于生后l2小时内可采取胃液、外耳道拭子涂片找细菌，阳性者应严密观察败血症发生的可能性。

3.检测细菌抗原可应用乳胶凝集、对流免疫电泳等快速方法，以已知抗体检测血浆、浓缩尿、脑脊液等标本中的致病菌抗原，但阴性结果亦不能除外感染。

4.其他检查

(1)外周血：新生儿白细胞总数在生后数天内较高，故白细胞总数减低<5×109/L或每l00个中性粒细胞中杆状核≥20时对本病更有诊断价值。

(2)急相蛋白：C反应蛋白≥15ug/ml提示败血症，如持续增高提示感染尚未控制，感染控制后迅速下降。

(3)血沉：血沉增快，微量血沉>15mm/h提示败血症(DIC时减慢)。

三、诊断

(一)早发型指生后l周尤其3天内起病，系产前或产时感染所致，病原菌以大肠杆菌等G-杆菌为主;

(二)晚发型在出生7天后发病，可有粘膜、皮肤损伤或感染史，或有气管插管，动、静脉置放导管的病史，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主。

新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性，根据病史中有高危因素、临床症状体征、周围血象改变、CRP增高等可考虑本病诊断，确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。血培养阴性不能排除败血症，需结合临床考虑。

【真题库】?新生儿败血症有价值的诊断依据是(2002)

A?高热?

B?白细胞总数增加?

C?血培养阳性?

D?皮疹明显?

E?有皮肤伤口?

答案：C?(2002)

[解析]：血培养发现致病菌是确诊的依据，但应注意排除假阳性可能。

四、治疗原则

(一)抗生素治疗

用药原则：(1)早用药;(2)静脉、联合给药;(3)疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转应继续治疗5-7天;血培养阳性，疗程至少10-14天;有并发症者应治疗3周以上;(4)注意毒副作用。

抗菌药选用：原则上应根据病原及药敏试验选择，葡萄球菌对青霉素大多耐药，宜选用耐酶青霉素、第1代头孢菌素或万古霉素;革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第3代头孢菌素。病原不明时应针对上述两类细菌选药，明确病原、药敏后根据病情进行调整。如临床疗效好，虽不敏感时亦可暂不换药。厌氧菌感染首选甲硝唑。并发化脓性脑膜炎者，选用在脑脊液中浓度高的抗生素。

【真题库】?新生儿败血症的主要治疗是(2004)?

A?碳酸氢钠?

B?**?

C?鲁米那?

D?头孢他啶?

E?***?

答案：D

(二)支持疗法及免疫疗法休克时输新鲜血浆或全血，静注免疫球蛋白，重症患儿可换血。

第五节新生儿缺氧缺血性脑病

围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿的脑损伤称为缺氧缺血性脑病。早产儿发生率高，而足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。

当缺氧缺血为部分性或慢性时，大脑皮层矢状旁区及其下部白质最易受损;如缺氧缺血为急性完全性，则脑损伤可发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位。足月儿易损区为大脑矢状旁区的脑组织，早产儿易损区则位于脑室周围的白质区。

【真题库】?新生儿缺氧缺血性脑病的病因是(2000，2002)?

A?窒息?

B?低血糖?

C?低血钙?

D?低血镁?

E?维生素B缺乏?

答案：A

一、临床表现

临床可分以下轻、中、重三度：

(一)轻度出生24小时内症状最明显，常呈现淡漠与激惹交替或过度兴奋，颅神经检查正常，肌张力正常或增加，拥抱反射稍增强，其他反射正常，瞳孔无改变或扩大，3天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。

(二)中度出生24～72小时症状最明显，意识淡漠、嗜睡，出现惊厥、反射减弱、肌张力减退、肌阵挛、瞳孔缩小、无中枢性呼吸衰竭或轻，伴心动过缓，1～2周后逐渐恢复，但意识模糊进入浅昏迷并持续5天以上者预后差。

(三)重度出生72小时或以上症状最明显，出现昏迷，深浅反射及新生儿反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，有心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常伴惊厥。死亡率高，幸存者多留有神经系统后遗症。

【真题库】1.?中度缺氧缺血性脑病的临床表现是(2003)

A?出生24小时内症状最明显?

B?淡漠与激惹更替?

C?肌张力增加?

D?瞳孔扩大?

E?出现惊厥，肌阵挛?

答案：E?(2003)

[解析]：淡漠、嗜睡、惊厥、肌阵挛、瞳孔缩小是中度脑病的表现。前4项是轻度脑病表现，轻度脑病以兴奋症状为主。

【真题库】2.?足月婴儿出生时全身皮肤青紫，Apgar评分为3分，查体：昏迷，反射消失，肌张力低下，心律慢，呼吸不规则，诊断为缺氧缺血性脑病，临床分度为?(2002)

A?极轻度?

B?轻度?

C?中度?

D?重度?

E?极重度?

答案：D?(2002)

[解析]：昏迷，反射消失，肌张力低下，瞳孔固定，心动过缓，呼吸不规则或暂停是重度脑病表现。

二、诊断

(一)病史有胎儿宫内窘迫或产时窒息史

(二)临床表现窒息后不久出现的神经系统症状和体征，主要为意识、肌张力及新生儿反射的改变，可伴有前囟、呼吸、心律、瞳孔等改变，或有惊厥。

(三)辅助检查可提高临床诊断的准确率，如头颅超声检查、CT、MRI、脑电图和血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶(CPK—BB)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)等。

三、治疗

(一)支持疗法

1.供氧选择适当的给氧方法，保持PaO2在6.65～9.31kPa(50～70mmHg)以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但要防止PaO2过高和PaO2过低。

2.纠正酸中毒应改善通气以纠正呼吸性酸中毒，在此基础上方可使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。

3.纠正低血糖

4.纠正低血压

5.控制补液

(二)控制惊厥首选苯**钠，负荷量为20mg/kg，15-30分钟内静脉滴入，若不能控制惊厥，l小时后可加用l0mg/kg;以后每日维持量为5mg/kg。如惊厥未控制，可配合使用**(安定)，剂量为每次0.3～0.5mg/kg，静脉两药合用时应注意呼吸抑制的可能性。

(三)治疗脑水肿避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，出现颅内高压症状者首选利尿剂速尿，每次1mg/kg静注;严重者可用20%甘露醇，首剂0.5～0.75g/kg，静脉推注，以后可用0.25～0.5g/kg，每4～6小时l次。

【真题库】1.足月女婴，自然分娩，出生体重3kg，娩出时Apgar评分4分，抢救10分钟后评9分。生后2小时出现凝视、哭声单调，继而全身抽搐，肌张力偏高，为控制惊厥，应首先采用?

A?肌注**(速尿)3mg?

B?肌注**15mg?

C?20%甘露醇10ml静脉推注?

D?苯**钠60mg15～30分钟内静滴?

E?肌注维生素K11mg?

答案：D?

[解析]：生后有窒息，以后惊厥，诊断为新生儿缺氧缺血性脑病。止惊首选苯**钠，负荷量是20mg/kg，15～30分钟内静脉滴入。

【真题库】2.?新生儿缺氧缺血性脑病时发生惊厥，首选的药物是?(2002)

A?甘露醇?

B?**?

C?苯**钠?

D?苯妥英钠?

E?**?

答案：C?

第六节新生儿窒息

新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合型酸中毒;若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。其发生原因与孕母、胎儿及分娩过程的因素密切相关，出现婴儿各器官缺血、缺氧以及血液生化和代谢的改变。

一、临床表现

(一)胎儿宫内窒息早期有胎动增多，胎儿心律增快≥160次/分，晚期胎动减少，甚至消失，胎儿心律变慢或不规则，羊水粪染。

(二)新生儿窒息Apgar评分是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法。通过对呼吸、心律、皮肤颜色、肌张力、对**的反应等五项指标评分，以区别新生婴儿窒息程度。五项指标每项2分，共l0分，8-10分为正常，4-7分为轻度窒息.0-3分为重度窒息。

(三)各器官受损表现

1.心血管系统轻症时有心脏传导系统及心肌损害;严重者出现心源性休克和心衰.

2.呼吸系统易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。低体重儿常见肺透明膜病及呼吸暂停等。

3.肾脏损害较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等急性肾功能衰竭。肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。

4.中枢神经系统主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。

5.代谢方面常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。

6.胃肠道可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。缺氧导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力降低，使黄疸加重。

二、治疗

(一)**DE复苏方案A：清理呼吸道;B：建立呼吸;C：维持正常循环;D：药物治疗;E：评价。以前三项重要.其中A是根本，B是关键。

【真题库】?对新生儿窒息进行复苏，最先施行的根本措施是

A.药物治疗

B.建立呼吸，增加通气

C.维持正常循环，保证足够心排出量

D.尽量吸净呼吸道粘液

E.评价患儿病情

答案：D

[解析]：根据**DE复苏方案，首先进行A清理呼吸道，即尽量吸净呼吸道粘液。

(二)复苏程序

1.最初复苏步骤

(1)保暖：娩出婴儿置于远红外或其他预热方法的保暖台上。

(2)用温热干毛巾揩干头部及全身。

(3)摆好**，肩部用布卷垫高，使颈部微伸仰。

(4)立即吸净口、咽及鼻部粘液。

(5)触觉**：拍打足底及摩擦婴儿背部，促使呼吸出现。

2.通气复苏步骤上述初步复苏后，婴儿出现正常呼吸，心律>100次/分，肤色红润或仅手足青紫者予以观察。如无自主呼吸和心律<100次/分，应立即用复苏器加压给氧，15～30秒后心律>100次/分，出现自主呼吸者可予以观察;心律在80～100次/分，有增快趋势者宜继续复苏器加压给氧。如心律<80次者，同时加胸外按压心脏30秒，无好转者行气管插管术，同时给予l:10000肾上腺素0.1～0.3ml/kg，由静脉或气管内注入.如心律仍<100次/分，应依据病情给予纠酸、扩容及抗休克等措施。

3.复苏后观察监护监护主要内容为体温、呼吸、心律、血压、尿量、肤色及神经系统症状。注意酸碱平衡、电解质紊乱、大小便异常、感染及喂养等。

第七节新生儿寒冷损伤综合征

新生儿寒冷损伤综合征，又称新生儿硬肿症，主要由受寒引起，表现为低体温和皮肤硬肿，重症者可出现多器官功能损伤。

一、病因和病理生理

(一)新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点新生儿因体温调节中枢发育不成熟，造成其体温调节功能不足;新生儿皮肤表面积相对较大，血流丰富，易于失热;体内能量贮存少，产热不足;产热方式又以棕色脂肪组织的化学产热为主，缺乏寒战等物理产热方式;因此，新生儿，尤以早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿更易发生低体温。

新生儿皮下脂肪组织的含量以熔点高的饱和脂肪酸多于不饱和脂肪酸，当受到寒冷或各种原因引起体温下降时，皮脂容易发生硬化，出现硬肿症.

(二)寒冷损伤新生儿的体温下降，引起外周小血管收缩，出现肢端发冷和微循环障碍，继之引起心功能低下，导致缺氧，进一步引起各种能量代谢紊乱和代谢性酸中毒，严重时发生多器官功能障碍。

(三)其他新生儿感染(肺炎、败血症及化脓性脑膜炎等)、早产、颅内出血和红细胞增多症等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。

二、临床表现

该病多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。多于生后1周内发病。低体温和皮肤硬肿是本病的主要表现。一般表现为反应差，吸吮差或拒乳，哭声低微，肢体凉

(一)低体温新生儿低体温指体温<35℃，轻度为30-35℃，重度<30℃。

(二)硬肿硬肿由皮脂硬化和水肿所形成，表现为皮肤硬肿，有水肿者压之有轻度凹陷。硬肿顺序可由小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。

【真题库】?新生儿寒冷损伤综合征的硬肿最先出现于

A.大腿

B.小腿

C.臀部

D.面颊

E.上肢

答案：A

硬肿范围可按：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%计算。

【真题库】?女婴，4天，生后因保温不当，第2日起体温下降，吮乳差，哭声弱。体检：心律缓慢，头颈部及两上肢硬肿，诊断为新生儿寒冷损伤综合征，其硬肿范围估计是(2003)

A?18%?

B?28%?

C?38%?

D?48%?

E?58%?

答案：C

(三)多器官功能损害早期常见心音低钝、心律缓慢及微循环障碍等，严重时出现休克、DIC、急性肾功能衰竭和肺出血等多器官功能的衰竭。

(四)病情分度依据体温及皮肤硬肿范围可分为：

轻度：体温30℃-35℃、皮肤硬肿范围<50%;

重度：体温<30℃、皮肤硬肿范围>50%，常伴有器官功能障碍。

【真题库】1.新生儿硬肿症的主要临床表现是?(1999)

A?呕吐和腹泻?

B?皮肤凉硬、体温不升?

C?皮肤大理石斑纹?

D?皮肤坏死形成坏疽?

E?体温波动在1℃以上

答案：B

[解析]：新生儿硬肿症的主要表现即低体温和皮肤硬肿。

【真题库】2.??重度新生儿寒冷损伤综合征的硬肿范围是(2003)?

A?<20%?

B?20%?

C?30%?

D?40%?

E?>50%?

答案：E

三、治疗

(一)复温肛温>30℃者，可置于中性温度的暖箱中，约6～l2小时即可恢复正常体温。肛温<30℃者，应置于高于肛温1～2℃的暖箱中，待肛温恢复到35℃时，维持暖箱为中性温度。复温中应观察肛温及暖箱温度变化，监测呼吸、心律、血压及血气等。

(二)热量和液体供给病情轻者可经口喂养，病情较重，不易进食者可经静脉给予热量补充。体温低时心、肾功能减退，应严格控制输液速度及液体入量。

(三)纠正器官功能紊乱，适当应用抗生素防止感染;其他对症处理。

如果您觉得自己准备的不够充分，对自己没有信心，建议您报（2014年临床执业医师（笔试）协议通关班），协议通关班合格率在97.2%以上，赠送纸质版资料，赠送密卷押题三套卷。