2014年临床执业医师考试马上就要开始了，参加考试的考生们都在紧张的复习，在此为考生们搜集整理了临床执业医师消化系统复习笔记，希望对各位考生们有所帮助。

  第七节直肠肛管疾病

  一、解剖

  (一)直肠的解剖

  1、直肠全长约12～15cm。

  2、直肠下端粘膜有8～10条纵行皱襞称肛柱。

  3、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣

  4、直肠后肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。如果肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞，造成血运障碍的所有肠段为全部小肠，盲肠和升结肠。

  (二)肛管的解剖

  1、肛管

  起自齿状线，止于**缘，全长3～4cm。齿状线是一个分界线，是直肠与肛管的分界线，齿状线以上的是往上往内走，以下的是往下往内走的。

  (1)齿状线以上是粘膜，受自主神经(内脏神经)支配，无疼痛感，以下是皮肤，受体神经(**内神经)支配，痛觉敏锐;

  (2)齿状线以上由直肠上、下动脉**，以下属肛管动脉**;

  (3)齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经**静脉回流至腔静脉;

  (4)齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。

  肠系膜上动脉血运障碍造成全部的小肠，盲肠，升结肠都会发生血运障碍的。

  2、直肠肛管肌

  (1)包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。

  (2)肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。

  3、检查方法

  直肠指检的意义

  简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。肛裂我们不能用直肠指检。

  (1)左侧卧位：是直肠指检和结肠镜检查常用的**。

  (2)胸膝位是直肠肛管检查最常用的**。

  (3)截石位

  (4)蹲位适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。

  二、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉

  (一)概念

  1、肛裂：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡，经久不愈。

  2、直肠肛管周围脓肿：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。

  3、肛瘘：是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。可以一个或多个。

  4、痔：是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并可此而引起出血、栓塞或团块脱出。

  5、直肠息肉：泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤**肉和非肿瘤**肉，肿瘤**肉有恶变倾向。

  (二)肛裂诊断

  1、肛裂的三大临床表现：剧烈疼痛、便秘、出鲜红血，在粪便表面或者便纸上可减少量血迹。最容易发生的部位是后正中线。

  肛裂好发部位可发生于截石位的6点，12点。

  2、检查发现有肛裂三联征：①肛裂②前哨痔③**肥大即可确诊。

  3、排便时和便后有**剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。便时和便后之间有间歇期。

  4、治疗：

  ①温水坐浴;②口服缓泻剂或石蜡油;③多吃蔬菜水果纠正便秘;④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。

  对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗。诊断一旦明确需手术切开引流。

  (三)直肠肛管周围脓肿：

  直肠肛管周围脓肿=**周围的持续疼痛+波动感

  肛裂=**部疼痛+便后鲜血

  肛瘘=有个口+口里有分泌物排出

  外痔=**疼痛+**口肿物。

  内痔=不疼+便后出血，内痔的息肉能出能进。

  1、**周围皮下脓肿：最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便，咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结合压痛，脓肿形成可有波动感，跳动，穿刺时抽出脓液。可以切开引流，引流后的并发症：肛瘘。

  2、坐骨肛管间隙脓肿：较常见。表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现**患侧红肿，**不对称。**指诊患侧有深压痛或有波动感。

  3、骨盆直肠间隙脓肿：少见，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，中毒感染最重。如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。

  4、诊断主要依靠：穿刺抽脓

  5、手术治疗：诊断一旦明确手术切开引流，如果引流不彻底会形成肛瘘。

  (四)肛瘘瘘是2个口，窦是1个口。

  1、在**周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自行愈合，必需手术。

  好发于3，9点。

  2、肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。

  (五)痔

  1、齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，外痔痛。

  内痔是无痛性，间歇性便后出血典型表现

  内痔的好发部位截石位的3.7.11点。内痔的脱出坏死表面不光滑。而直肠息肉脱出可还纳。

  血栓性外痔是最为常见的外痔。外痔没有便后出血。血栓性外痔的表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿。

  外痔的临场表现**不适，潮湿不洁，瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛。好发于3.9点位置。

  疼痛+无便血，去掉肛裂。触痛明显(有痛)---外痔。

  2、诊断首选直肠指检

  (六)直肠息肉

  1、最常发生于乙状结肠和直肠。

  2、主要症状是大便外裹鲜血或便后出血，指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物。

  三、直肠癌

  直肠癌发病率，在我国排第二位。胃癌>直肠癌>结肠癌

  (一)临床表现

  1、早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变(指腹泻，便秘)。在癌种局限于直肠粘膜时便血作为的早期症状占85%。

  要记住一个最主要的表现：大便变形变细(由于肠壁狭窄)。一个老年男性大便变形变细那就是直肠癌

  只要出现大便变形变细----直肠癌(一一对应的)

  老人，消瘦，便血3个月，诊断是直肠癌。因为：直肠癌和结肠癌同时出现选直肠癌，因为它发病率高。

  便血80%-90%便频60%-70%便细40%粘液便35%**痛20%便秘10%

  (二)诊断

  大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。

  直肠癌我们首选直肠指诊，确诊用直肠镜活检。

  直肠镜是金标准。直肠指检为银标准。大便隐血实验是铜标准。

  (三)手术方法及适应症

  根治性手术是治疗直肠癌的主要方法。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症，都应尽早实施直肠癌根治手术。

  临床上将直肠癌分为：

  低位直肠癌：距**5cm以内

  中位直肠癌：距**5-10cm

  高位直肠癌：距**10cm以上

  1、经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：癌肿距**缘在7cm以内。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。

  2、经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)：应用最多，又叫直肠低位前切除术。适用于癌肿下缘距**缘10cm以上或距齿状线5cm以上者。

  3、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)：若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠左人工**。

  4、拉下式直肠癌切除术：适用于癌肿下缘距**7～10cm之间的病人。

  5、全直肠系膜切除(TME):大肠梗阻是直肠癌病人最少见的并发症。

  歌诀：奇脉----小于7的用麦氏

  是的---大于10的dixon

  气死了---7—10的拉下式。

  盲肠癌很少发生大肠梗阻。

  (四)综合治疗

  放疗：术前提高手术切除率。术后放疗适用于晚期或者手术未达到根治效果的病人。

  化疗：术前提高手术切除率，方案均以5-fu为基础药。

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