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2015临床医师：女性生殖系统重点8

第八单元妊娠病理

第一节流产

一、概念

凡妊娠不足28周、胎儿体重不足l000g而终止者，称为流产。

流产发生于妊娠12周前者趁早期流产，发生在妊娠l2周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的l5%左右，多数为早期流产。

二、病因

流产的原因主要有以下几方面。

(一)遗传基因缺陷早期流产时，染色体异常占50%～60%，染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。

(二)外界不良因素可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。可能导致流产的有害物质有化学物质(如镉、铅、有机汞等)和物理因素(如放射性物质、噪音及高温等)。

(三)母体因素

1.全身性疾病妊娠期患急性感染性疾病，高热可引起子宫收缩而致流产或细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧，患慢性肾炎或高血压，致胎盘梗死，均可引起流产。

2.生殖器官疾病子宫畸形、盆腔肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。

3.内分泌功能失调黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。

4.创伤妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，**子宫收缩而引起流产。

(四)胎盘内分泌功能不足及免疫因素妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘合成的其他激素如β一HCG、胎盘生乳素及雌激素等。早孕时，上述激素值下降，妊娠将难以继续而致流产。胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎及胎儿不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胎儿的排斥而致流产。

三、流产的临床类型及临床表现

流产的临床类型，实际上是流产发展过程中的各个阶段。流产的主要症状是**流血和腹痛。简述如下：

(一)先兆流产先兆流产指妊娠28周前，出现少量**流血或/和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行;若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。

(二)难免流产难免流产指流产已不可避免。一般均由先兆流产发展而来，此时**流血增多，或阵发性腹痛加重，**流水(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张，或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。

(三)不全流产不全流产指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫颈内，系由难免流产发展而来。由于宫颈内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使流血持续不止，流血过多可发生休克。妇科检查发现宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于**内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经月份。

(四)完全流产完全流产指妊娠产物已全部排出，**流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。

四、特殊类型流产

(一)稽留流产稽留流产指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小。早孕反应消失;中期妊娠时，不感腹部增大，胎动消失。妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经月份小，未闻及胎心。

(二)习惯性流产习惯性流产指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。

(三)流产感染流产过程中，若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等称为流产感染。

五、诊断

根据病史及临床表现多可确诊，少数需进行辅助检查，应确定流产的临床类型。

(一)病史有无停经史和反复流产史、早孕反应、**流血、腹痛(部位、性质及程度)及妊娠产物排出等。

(二)查体有无贫血，体温、血压及脉搏等。妇科检查：宫颈口是否扩张、有无妊娠产物堵塞;子宫大小与停经月份是否相符、有无压痛等;并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。

(三)辅助检查

1.B型超声检查对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B超加以确定。

2.妊娠试验目前多采用酶联免疫法或放射免疫法测定。

3.其他激素测定其他激素主要有胎盘生乳素、雌二醇以及孕二醇等的测定，以协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。

六、处理

流产为妇科常见病，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。

(一)先兆流产应卧床休息，禁忌性生活。黄体酮每日肌注20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。维生素E、小剂量甲状腺粉也可应用。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，应停止治疗，让其流产。或进行B型超声检查及β—HCG测定，了解胚胎的状态，给以相应处理，包括终止妊娠。

(二)难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，吸宫及刮宫有困难者，可用催产素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。胎儿及胎盘排出后检查是否完全。必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。

(三)不全流产一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者应同时输血输液，出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。

(四)完全流产一般不需特殊处理。

(五)稽留流产稽留流产处理较困难。因为胚胎组织可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难;稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。

1.处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。

2.凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5～lOmg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对催产素的敏感性。子宫小于l2孕周者，可行刮宫术。子宫大于l2孕周者，可静脉滴注催产素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。

3.若有凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。

(六)习惯性流产有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括女方生殖道检查及卵巢功能检查、男方的**检查及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。

(七)流产感染流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应首先控制感染。若流血不多应控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织。若流血量多，静脉给予广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，不可搔刮宫腔，避免感染扩散;术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成，应手术引流，必要时考虑切除子宫。
 

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