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问题:男性,20岁,发热起病3天后,自行缓解,高度乏力,腹胀,黄疸进行加深,病程第九天出现躁动,神志不清,重度黄疸,肝界缩小,应诊断为
A.急性黄疸型肝炎
B.急性重型肝炎
C.亚急性重型肝炎
D.慢性重型肝炎
E.中毒性肝炎
为什么不选A?
答案及解析:本题选B。
患者高度乏力,腹胀(严重消化道症状),黄疸进行加深(肝损害加快),病程第九天(时间短)出现躁动(性格改变),神志不清(提示肝性脑病),重度黄疸(肝损害严重),肝界缩小(提示严重肝损害)。
典型的急性黄疸型肝炎临床经过的阶段性较明显,分为三期。发热期持续5-7天。黄疸期持续2-6周,在1-3周时黄疸达高峰。恢复期多持续1-2个月。各期的症状体征相对重型较轻,不会出现象题干中所表现的病情进展非常迅猛的情况。故不选A.
患者在第9天即表现为肝性脑病等肝功能衰竭的症状体征,结合起病时间和临床表现诊断为急性重型肝炎。详见急性重型肝炎的临床表现。
急性重型肝炎:又称暴发性肝炎。以急性黄疸型肝炎起病,但病情发展迅猛,2周内出现极度乏力,严重消化道症状,出现神经、精神症状,表现为嗜睡、性格改变、烦躁不安昏迷等,体检可见扑翼样震颤及病理反射,肝性脑病在Ⅱ度以上。黄疸急剧加深,胆酶分离,肝浊音界进行性缩小,有出血倾向,PTA<40%,血氨升高,出现中毒性鼓肠,肝臭,急性肾功能衰竭。即使黄疸很轻,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者,应考虑本病。本型病死率高。
亚急性重型肝炎:又称亚急性肝坏死,以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周出现类似急性重型肝炎表现。
慢性重型肝炎:起病时的临床表现同急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎的诊断标准(凝血酶原活动低于40%,血清总胆红素大于正常值10倍。
发病基础如下:
(1)慢性肝炎后肝硬化史。
(2)慢性乙型肝炎病毒携带者。
(3)无肝炎病史无HBSAG携带者,但有慢性肝病体征(如肝脏,蜘蛛痣等)影像学改变(如脾脏增后等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白增高,白/球比值下降或倒置)。
(4)肝穿刺检查支持慢性肝炎
慢性肝炎:目前慢性肝炎依据临床表现分为
1、轻度:ALT轻度升高。病情较轻,可有肝炎症状和体征。
2、中度:ALT和AST反复持续升高,但很少超过500U/L.有肝炎症状和体征。
3、重度:ALT和AST反复持续升高,并伴有以下一项者:ALB≤32g/L,胆红素>85.5umol/L,凝血酶原活动度60%-40%,胆碱酯酶<2500U/L)。有明显而持续的肝炎症状和体征。
妊娠期急性脂肪肝(AFLP):妊娠期急性脂肪肝常发生在妊娠晚期,起病急、病情重,病死率高。起病时常有上腹部疼痛,恶心呕吐等消化道症状,进一步发展为急性肝功能衰竭,表现为凝血功能障碍,出血倾向,低血糖,黄疸,肝昏迷等。肝功能检查转氨酶升高,直接胆红素和间接胆红素均升高,但尿胆红素阴性。可出现急性肾功能衰竭。肝活检见严重的脂肪变性为确诊依据。
肝炎后肝硬化cirrhosis:活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,假小叶边界不清;静止性肝硬化:肝硬化结节内炎症轻,假小叶边界清楚。
淤胆型肝炎:除有轻度急性肝炎变化外,还有毛细胆管内胆栓形成,肝细胞内胆色素滞留,出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列,吞噬细胞肿胀并吞噬胆色素。门管区水肿和小胆管扩张,中性粒细胞浸润。(注:摘自传染病学。淤胆型肝炎作为一个病理学诊断名词,在新版的病理学教材中没有被提到)。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸性肝炎,但自觉症状较轻。黄疸较深,持续3周以上。有皮肤瘙痒,大便色变浅,肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高,以直接胆红素为主,PTA>60%,r-GT,ALP、TBA、CHO升高。
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