随着2014年临床助理医师考试的时间越来越近，参加考试的考生们都在紧张的复习，在此为参加2014年临床助理医师考试的考生们搜集整理了临床助理医师呼吸系统复习资料，希望对考生们有所帮助。

  第九单元结核性胸膜炎

  一、临床表现

  (一)结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等。

  (二)结核性干性胸膜炎：

  1.症状：患侧胸痛，多位于腋前线和腋中线的下方，为剧烈尖锐的刺痛，于深呼吸及咳嗽时加剧。

  2.体征：患侧触及胸膜摩擦感，可闻及胸膜摩擦音，是干性胸膜炎最重要的体征。

  (三)结核性渗出性胸膜炎：

  1.早期：胸腔渗液不多，表现为发热、干咳、胸痛，以胸痛和干咳明显。

  2.随着胸腔渗液增多，呼吸困难是最常见的症状，胸痛可明显减轻或消失。

  3.胸腔积液体征

  视诊：患侧胸廓饱满;

  触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减弱;

  叩诊：患侧局部呈浊音;

  听诊：呼吸音减弱或消失，积液区上方有时可听到支气管呼吸音。

  二、辅助检查

  (一)X线检查

  1.结核性干性胸膜炎：常无异常X线征象。

  2.结核性渗出性胸膜炎：

  (1)胸腔积液少于300ml时，一般无阳性征象可见。

  (2)积液量稍多时可见肋膈角模糊、变钝。

  (3)中等量积液时，液体的阴影常自外上方向内下方呈凹面向下的弧形曲线，曲线以下呈均匀的高密度影。

  (4)大量积液时，患侧胸腔全呈均匀的高密度影，仅肺尖稍透亮，纵隔向健侧移位。

  (5)其它：液气胸时有气液平面;包裹性积液不随**改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。

  (二)CT检查：可显示少量胸腔积液、肺内结核病变影。

  (三)胸腔积液检查

  1.胸腔积液常规：以淋巴细胞为主的渗出液。

  2.病原体：胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。

  3.腺苷脱氨酶(ADA)：胸液中ADA多高于45U/L，常强烈提示结核性胸膜炎，但HIV合并结核性胸膜炎患者，胸液ADA不升高。

  4.免疫学检查：胸液T淋巴细胞增高，且以CD4+(辅助淋巴细胞)为主，可达65%左右;胸液γ干扰素多大于200pg/ml。

  三、诊断与鉴别诊断

  (一)诊断：根据症状、体征及胸腔积液常规检查，渗出性结核性胸膜炎的临床诊断不难，但确诊则需要胸液中培养出结核分枝杆菌或胸膜组织学证实为结核。

  (二)鉴别诊断：须与其他原因所致胸腔积液相鉴别，如肺炎、肿瘤等，尤其是与恶性胸腔积液相鉴别。

  四、治疗

  (一)一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。

  (二)抗结核治疗

  (三)抽液治疗

  1.抽液目的：可减轻中毒症状、减轻肺及心脏、血管的受压而改善呼吸，使被压迫的肺迅速复张。

  2.抽液要求：结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽净胸腔内积液。每次抽液量以不超过1000ml为宜，每周可抽2～3次，一般情况下，抽胸水后，没有必要胸腔内注入抗结核药。

  3.并发症

  (1)复张后肺水肿：表现为剧咳、气促，咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征，此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，必要时需机械通气。

  (2)胸膜反应或过敏反应：表现在抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉，此时应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。

  4.糖皮质激素：不是结核性胸膜炎的常规治疗方案，只有在有全身严重中毒症状、大量胸液致呼吸困难时，可考虑在抗结核药物治疗的同时加用。常用药物为**30mg/d口服。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸液量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。

  习题

  关于结核性胸膜炎特点的描述错误的是

  A.多见于中青年

  B.起病多缓慢

  C.可有结核中毒症状

  D.X线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影

  E.X线胸片除胸液影外，还应有肺内结核灶

  『正确答案』E

   如果您觉得自己准备的不够充分，对自己没有信心，建议您报（2014年临床助理医师（笔试）协议通关班），协议通关班合格率在97.2%以上，赠送纸质版资料，赠送密卷押题三套卷。