清创术的操作步骤

 
   2017年临床医师综合笔试考试，各位考生朋友是不是已经开始复习了呢？在这里，爱医培训/为大家搜集了其相关的辅导资料，希望对大家有所帮助。

清创术的操作步骤 

 1.判断伤情：

  各种外伤患者都受到不同程度的暴力损伤，因此术前对患者应细心检查，特别是对复合伤，应该高度重视诸如腹腔脏器损伤、颅脑损伤等的可能，不可只注意体表的损伤，必要时还要考虑X线、B超、CT等影像学的检查。对休克或者生命体征不稳定者，临时止血后在积极抗休克的同时尽早探明病因，如涉及其他专科的多发伤、复合伤应迅速组织会诊拟出最佳治疗方案。

2.麻醉和**：

  ①伤口表浅者用2%利多卡因局部麻醉即可;

  ②四肢可采用臂丛或硬膜外麻醉;

  ③怀疑脊髓受损者不能采用脊髓麻醉，而应用全麻或局部麻醉;

  ④复合伤，病情危重，特别是生命体征不稳定者，应选择气管插管全身麻醉。

3.清洗皮肤：

  先以无菌纱布覆盖伤口，用酒精擦洗伤口以外皮肤的污物，皮肤上的柏油等油污可以使用汽油或者松节油擦洗，而后更换无菌纱布，戴无菌手套，用无菌软毛刷及肥皂液刷洗伤口周围正常皮肤，用无菌生理盐水冲洗，如此反复3遍，每次冲洗后都应该更换手套、毛刷、无菌纱布，而且不应让冲洗液流入伤口中，以防加重伤口的污染。

4.清洗伤口：

  移去覆盖伤口的纱布，用3%过氧化氢溶液、1:1000苯扎溴铵、无菌生理盐水交替冲洗伤口3遍，用无菌镊子取出明显的异物、血凝块。对细小的污物用无菌棉球轻轻蘸吸，不可用力擦拭，以免使异物进入深层组织，也可用0.1%新洁尔灭溶液浸泡伤口3分钟。冲洗期间应翻开皮瓣、暴露肌间隙，目的是将血块、污物冲洗出来，避免残留死角。最后擦干皮肤。

5.清理皮肤：

  术者依次常规洗手、碘伏消毒伤口周围皮肤、铺无菌巾、穿手术衣、戴灭菌手套。对失去活力、严重污染、边缘不整齐的皮肤，可以沿伤口边缘切除1～2mm.对皮下失活组织应予修剪，直至正常出血部位。由于脂肪组织血供差，残留后容易引起感染，因此可以适当多去除一些脂肪组织。

6.清理组织：

  按由浅入深的解剖层次逐步清理创口。如果伤口较深、显露困难，应该切开表面的皮肤，充分显露潜行的创腔，以利于剔除深在的异物和(或)血块。此外直视下也容易判断组织的受损程度、活力及血供状况。对创口内的细碎污物，使用注射器喷射冲洗更易清除，也更合理，因为擦拭不仅挫伤娇弱的组织表面，造成新的损伤，而且也会使异物陷得更深。

7.特殊组织的清理：

  (1)血管的处理：仅仅受到污染，而没有断裂的血管，剥脱污染的血管外膜即可。如果血管严重挫伤、完全断裂或者已有血栓形成，而又不是重要的血管可以直接切除结扎。如果受损的血管是组织的主要供血血管，而又没有有效的侧支循环，那么应该切除该段血管后给以吻合或修补或实施血管移植。

  (2)神经的处理：原则是尽可能地保留神经组织，因为神经的再生极其有限，切断后即使吻合其功能通常都不能完全恢复。因此如果仅仅轻微污染，使用生理盐水棉球蘸洗，倘若严重污染，可以将污染的神经外膜剥脱，并且应该尽可能地保留其分支。

  (3)肌肉、筋膜、肌腱的处理：对严重挫伤、撕裂、压烂的肌肉、筋膜、肌腱一定要彻底清除，否则极易发生感染，而且切除失去活性的肌肉组织也有助于预防气性坏疽等严重的并发症。肌肉切除的界限通常以切面出血、镊子夹镊出现收缩反应为参考。此外由于肌肉内毛细血管丰富，肌肉挫压伤后容易出血、肿胀，甚至出现骨筋膜室综合征而引起肢体坏死，因此如果组织挫伤严重，可以考虑切开深筋膜，以防止骨筋膜室内压力过高。对于仅仅受到沾染的肌腱，小心剔除肌腱表面一薄层结缔组织和其周围组织即可。

  (4)关节囊损伤的处理：关节创伤仅仅撕开关节囊一小口，清洗时应清洗周围无创的正常皮肤，而后用粗针头在正常皮肤处刺过软组织进入关节腔，快速注入大量无菌生理盐水，使生理盐水由关节囊内经破口向外流出，直至流出液澄清而没有碎屑、杂质。清创后，仍然用生理盐水作自外向内的冲洗。在清创中，尤其是在去除失活组织时应该尽量保留足够多的关节囊组织，以便闭合关节囊。

  (5)骨折断端的处理：密质骨污染的深度不会超过0.5～1.0mm，但是松质骨、骨髓污染的深度可以达到lcm，甚至更深。因此使用毛刷清洗骨折断端是错误的，它会把细菌、污染物挤人更深的部位。一般使用骨锉、咬骨钳清除污染的密质骨，使用刮匙去除污染的松质骨和骨髓。骨外膜是骨折愈合中的关键组织，应尽量保留，尽可能使用剔除表面污染物或切除表面薄层组织的清理方法处理污染的骨膜。

8.再次清洗：

  上述处理步骤结束后要用生理盐水将清创过程中产生的组织碎屑冲净，如果受伤时间长、伤口污染挫伤重，还可以按序使用双氧水、新洁尔灭再次冲洗伤口3分钟左右，最后以生理盐水冲净后重新铺巾，并更换手套、器械。

9.组织的修复：

  (1)血管的修复：重要的血管吻合必须无张力，吻合的方式应该根据血管的大小决定，如果缺失过多导致血管断端间张力过大，即使勉强吻合，术后往往由于血管痉挛、水肿、血栓形成而导致吻合失败，因此张力过大时应取其他部位的血管行自体血管移植术。

  (2)神经的修复：神经断裂后必须争取一期吻合，如果断端间有距离，可以通过游离神经、屈曲关节等方法使两端靠拢，以便缝合，通常采取神经束膜吻合方法，如果缺损过多，有条件的可行自体神经移植，否则只能日后二期处理。

  (3)肌腱的修复：如果肌腱断端平整，没有明显的缺损，清创后可以直接缝合，如果缺失过多，即使屈曲关节断端仍然不能靠拢缝合时，就应该考虑采用肌腱翻转、自体移植等方法。

  (4)关节囊的修复：封闭关节腔极其重要，应想尽一切方法闭合关节腔，如果关节囊组织缺失过多无法缝合，可以使用周围的软组织设法拼凑缝合，倘若需要放置引流的，引流物应置在关节囊之外。

  (5)骨折的复位与固定：游离的碎骨片由于没有筒状骨质支撑的骨膜，再次形成的骨质很可能不具筒状结构，从而可能导致骨质缺损、骨不愈。因此游离的大骨片可用0.1%新洁尔灭浸泡5分钟，再用生理盐水冲洗后植回原处;而游离的小骨片可以取出，但对与周围组织尚有联系的小骨片应予以保留，因为这种小骨片可能仍具血供，在骨折愈合过程中可以成为一个化骨中心而有助于骨折的愈合。创伤合并骨折的，必须行骨折复位，复位后用稳定性高的石膏固定即可。但是对于稳定性差、多发性骨折，以及合并血管、神经修复吻合术的骨折应该考虑使用内固定，以防止骨折断端的活动牵扯吻合后的血管神经而造成再次损伤。

10.关闭伤口：

  伤口彻底止血、修复后可以一期逐层缝合关闭伤口，缝合时应注意组织层次的对合。如果皮肤组织缺失过多、创口闭合困难时，应设计转移皮瓣，设法使神经、血管、骨关节表面有皮肤的保护，否则暴露的血管、神经等组织很快就会因脱水、干燥而失活。

11.操作完毕：

  操作完毕后，清点清洗操作用物，放到位置，用过的敷料及清除的组织，按规定放到地方。