参加2015年临床执业医师考试的考生们都在紧张的复习中，实践技能马上就要考试了，在此为参加2015年临床执业医师考试的考生们搜集整理了一些临床执业医师历年试题，希望可以帮***生们顺利通过考试。

（一）背驮式肝移植

背驮式肝移植在无肝期仍保持下腔静脉回流通畅，不至于引起患者双下肢和双肾严重淤血和全身血流动力学紊乱，术中失血和需要输血量减少，不必应用体外静脉转流，简化了手术操作。该术式供肝切取与传统方法相同，受体手术主要差别在于保留了完整的肝后下腔静脉，必须仔细解剖第二、三肝门，应根据手术经验、熟练程度和术中情况决定行门静脉单纯性阻断、门静脉-下腔静脉端侧吻合暂时性分流或准备下腔静脉、门静脉-腋静脉体外转流，以防第二、三肝门解剖失败。一般先解剖第三肝门，将病肝翻向左侧，从右向左依次显露各条肝短静脉，以钛夹或丝线结扎，较大者应缝扎。再解剖第二肝门，必要时可切开肝实质。阻断肝右静脉后5-0Prolene线缝闭，充分暴露并阻断肝中静脉和肝左静脉合干处，于两静脉出肝处切断，修剪扩大成共同开口。供肝植入术式与经典肝移植差别在于肝静脉流出道的重建方式，一般为供肝肝上下腔静脉与受体肝中、肝左静脉共干吻合，其他吻合方式包括供肝肝上下腔静脉与受体下腔静脉端侧吻合；供、受体下腔静脉直接侧侧吻合等。

（二）减体积肝移植

针对儿童供肝来源紧张，1984年Bismuth和Broelsch分别提出将成人供肝切除一部分，以减少体积，达到匹配受体的目的。根据Couinaud肝段，按供受体体重比选取部分肝脏做移植，常用的有左外叶、左半肝和右半肝移植。供受体体重比为10∶1时可用左外叶移植，为3∶1时可用左半肝移植。供肝修切应在冰水中进行，原则是供移植的肝块应带有与原位肝移植相同类型的各个管道，包括胆管、门静脉一级分支、肝后下腔静脉全程或带有腔静脉袖片的肝静脉、带有腹腔动脉或腹主动脉袖片的肝动脉主干等。通常需要根据受体情况对各管道适当整形，以利于移植术中吻合。移植肝断面要仔细缝扎各管道结构，然后覆盖以生物胶，防止植入后断面渗漏。

（三）劈离式肝移植

即将一个供肝分割成带血管、胆管蒂的两半，分别移植给两个不同受体，是针对小儿供肝来源短缺的情况，在减体积肝移植成熟基础上创立的一种新术式。通常供肝切取后在冷UW液中先经肝动脉和胆管造影，决定是否适合于分割及分割方式；对于血流动力学稳定的脑死亡供体，也可在体原位分割，且移植效果好于前者。一般将供肝分割为左、右半肝或右半肝、左外叶两部分，下腔静脉、胆总管、肝中静脉保留于右侧，腹腔干和门静脉主干一般保留于左侧，也可保留于右侧，视供受体具体情况而定，血管长度不足时以供体相近口径的血管延长。植入时右半肝与经典式移植相似，左半肝或左外叶行背驮式肝移植，胆管长度不够时采用Roux-Y空肠吻合。劈离式肝移植通常较大的右半肝移植给一成人受体，较小的左半肝移植给一儿童受体。目前已有结扎汇入肝中静脉的Ⅳ、Ⅷ肝段静脉，将肝中静脉保留于左侧以扩大左半肝体积，使一个供肝可移植给两个成人供体的成功报道。该法需要在体分割，远期效果有待大宗病例验证。

（四）辅助性肝移植

辅助性肝移植按部位可分为辅助性异位肝移植和辅助性原位肝移植，按供肝的体积可分为辅助性部分肝移植和辅助性全肝移植，按供肝来源还有辅助性***部分肝移植和辅助性胎肝移植等。在20世纪60年代～20世纪70年代主要术式为辅助性异位全肝移植。由于腹腔空间限制，20世纪80年代后主要行辅助性异位部分肝移植和辅助性原位部分肝移植，目前更倾向于后者，但手术创伤大，技术要求高。辅助性原位肝移植常采用1990年德国Broelsch提出的术式：将原肝部分切除，留出空间植入同名肝段（常为Ⅱ、Ⅲ段），肝段的动静脉、门静脉和胆管与宿主相应胆管及胆管吻合，即移植肝段与受体原肝分享同一肝动脉和门静脉，回流血经同一肝静脉，排出的胆汁经同一胆总管。现在经典原位肝移植已经取得较好的效果，而辅助性异位肝移植仍有许多问题需要解决，如移植肝与原肝的功能竞争、移植肝萎缩和远期疗效等。辅助性肝移植不适用于肝脏恶性肿瘤和布-加综合征，其余适应症同原位肝移植，较多用于暴发性肝衰竭、先天性代谢疾病提供部分肝功能支持和不能耐受原位肝移植的终末期肝病，行损伤小的辅助性肝移植作为一种尝试性治疗。

（五）***肝移植

***肝移植是减体积肝移植的一种特殊形式，其供肝多来自患者亲属（主要为父母）。在脑死亡未被接受的国家和地区，该术式成为肝移植的最主要术式之一，日本京都医科大学开展最多。该术式的难度在于供肝切取，必须在***中分离出带有***血管和胆管的肝段组织（最多采用的是Ⅱ、Ⅲ段）供移植之用，确保供体肝脏的管道结构和生命安全是开展本术式的先决条件。由于术前准备充分，***肝移植的疗效优于尸体肝移植，而由于技术进步和监护措施不断完善，健康***切取肝左外叶的死亡率已接近于零。近10年来，由于***肝移植的开展，小儿供肝不足的问题得到了基本解决，但成人供肝仍严重不足。1996年以来，香港大学玛丽医院、美国、西欧、日本等大医院先后开展了成人-成人间***右半肝移植，取得较好效果。

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