第五节  感染性休克
 
一、病原学

感染性休克的常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌属、脑膜炎球菌、类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血热，病程中也易发生休克。易并发休克的感染有革兰阴性杆菌败血症、暴发型流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢等。
 
二、发病机制

感染性休克的发病机制较为复杂，循环障碍学说已获得多数学者的公认。但目前的研究已从微循环障碍向细胞代谢障碍及分子水平的异常等方面深入。
   
微循环障碍学说休克的发生、发展过程中，微血管的容积变化可经痉挛、扩张和麻痹三个阶段。
   
(一)休克早期(缺血缺氧期)  通过神经反射、病因的直接作用等引起体内多种缩血管的体液因素增加，如儿茶酚胺、肾素-血管紧张素一醛固酮系统的激活等，这些因子共同作用使微血管发生强烈痉挛受体兴奋，内毒素本身亦具拟交感作用，致使微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧。
   
(二)休克发展期(淤血缺氧期)  微循环血液灌注减少，组织缺血缺氧，无氧代谢酸性产物(乳酸)增加，肥大细胞组胺释放、缓激肽形成增多，致使微动脉对儿茶酚胺的敏感性降低而扩张，毛细血管开放，而微静脉端仍持续收缩，加之白细胞附壁粘着，致流出阻力增大，微循环内血液淤滞，毛细血管流体静压增高，其通透性增加，血浆外渗，  水肿，血液浓缩，有效循环血量减少，回心血量进一步减少，血压明显下降，缺氧更明显。  
   
(三)微循环衰竭期  毛细血管网血流停滞，血细胞聚集，加之血管内皮损伤，促进内凝血过程、DIC。组织细胞严重缺氧、大量坏死，进而多器官功能衰竭。
 
三、临床表现  
 
(一)休克早期  除少数高排低阻型休克(暧休克)病例外，患者大多有交感神经兴奋症状：神志尚清，但烦躁、焦虑，面色和皮肤苍白、口唇和甲床轻度发绀、肢端湿冷。可有恶心、呕吐、心律增快、呼吸深而快，血压尚正常或偏低，脉压小。眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。尿量减少。
   
(二)休克发展期  患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，血压下降，脉压小，皮肤湿冷发绀，常明显发花。心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。尿量更少或无尿。
   
(三)休克晚期：可出现DIC和重要脏器功能衰竭。表现为：顽固性低血压、广泛出血(皮肤粘膜、内脏)。少尿或无尿。呼吸增快，发绀，心律加速，心音低钝或有奔马律，心律失常，亦有心律不快或呈相对缓脉，出现面色灰暗，中心静脉压和(或)肺动脉楔压升高，心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。成人呼吸窘迫综合征(**S)表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，无节律不整；肺底可闻湿啰音，呼吸音减低，x线摄片示散在小片状浸润影，逐渐扩展、融合；血气分析P02﹤9．33kPa。脑功能障碍可引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪，及瞳孔、呼吸改变等。肝功能衰竭引起肝昏迷、黄疸等。胃肠功能紊乱表现为鼓肠、出血等。
   
四、治疗
 
（一）抗休克治疗原则
 
1．补充血容量  扩容治疗是抗休克的基本手段，选用液体应包括胶体和晶体的合理组合。
   
(1)胶体液包括低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血及**。
   
(2)晶体液包括碳酸氢钠或乳酸钠林格液等平衡盐液，所含电解质浓度接近于生理水平。   
 
2．纠正酸中毒：根本办法在于补充血容量，改善微循环的灌注。用于纠正酸中毒的缓冲碱的药物包括：①5％碳酸氢钠(为首选)；②乳酸钠(为次选)；③三羟甲基氨基甲烷等。
   
3．血管活性药物的应用
   
(1)扩血管药物适用于低排高阻型休克(冷休克)，应在充分扩容的基础上使用。
   
常用者包括：①α受体阻滞剂：如酚妥拉明；②抗胆碱能药：如阿托品、山莨菪碱；③B受体**：异丙肾上腺素、多巴胺。   
   
（2)缩血管药物仅提高血液灌注压，而血管管径却缩小。在下列情况下可考虑应用：①冷休克伴有心力衰竭者，可于应用扩血管药的同时，加用缩血管药以防血压骤降，并加强心肌收缩；②应用扩血管药病情未见好转者，可用缩血管药物。
   
4．维护重要脏器功能   

(1)强心药物的应用：顽固性休克与心力衰竭有密切关系，应及时纠正诱发心力衰竭的因素，并给予快速强心药物，大剂量糖皮质激素及能量合剂同时应用。
  
(2)维护呼吸功能防止呼吸窘迫综合征的发生：要加压吸氧，保持呼吸道通畅，必要时考虑气管插管或气管切开行辅助呼吸，清除分泌物以防止继发感染。
  
(3)急性肾功能衰竭的防止：如血容量已补足，血压已基本稳定，而尿仍少时，可快速给予甘露醇或利尿合剂。经处理无效时，按急性肾功能衰竭处理。
  
(4)脑水肿的防止：出现神志改变及颅内压增高征象，及早给予脑血管解痉剂，大量糖皮质激素及脱水剂。
  
(5)DIC治疗：诊断一经确定，应在迅速有效控制感染、抗休克和去除病灶的基础上，及早给以肝素治疗。   
 
(二)病原治疗：可根据临床表现、原发病灶等推测最可能的病因，选用强有力的抗菌谱较广的杀菌剂进行治疗。致病菌检定后，根据药敏结果调整用药。剂量宜大，首次可用加倍量，应予静脉给药，以联合应用两种药为宜。为减轻毒血症，可给予短程糖皮质激素。

第五十一单元螺旋体病
 
第一节  钩端螺旋体病
 
一、病原学

钩端螺旋体
 
二、流行病学
 
（一）传染源
   
1．贮存宿主：多种动物可感染钩体并带菌，成为贮存宿主。
  
 2．传染源主要为田间野鼠中的黑线姬鼠和家畜中的猪与犬。
  
 病人：排菌率低，带菌者少，人尿为酸性，不适宜钩体生存，作为传染源的可能性小。
 
（二）传播途径：对人主要是间接接触传染。带钩体动物将尿排出体外，污染周围环境，人接触这些污染物而受感染。侵入途径是通过皮肤，特别是破损的皮肤，其次为粘膜。
 
（三）人群易感性：人对本病普遍易感。从事野外工作者、青壮年等因暴露机会较多而发病率较高。病后可获得较强的同型免疫力，但对不同型钩体仍然易感。疫区人群多有一定的免疫力，而新人疫区的人员的易感性高故发病率亦较高。
 
(四)流行特征
  
1．地区分布本病分布甚广（几乎遍及世界各大洲，以热带、亚热带为最多。我国仅西北地区未发现本病流行。）
   
2．季节分布：主要流行于夏秋季。
   
3．年龄分布青壮年为主，农村儿童也不少。 （暴露机会多）  
   
三、临床表现
  
 潜伏期7—14d。钩体病因感染的钩体型别不同及机体的反应姓差异，临床表现较为复杂多样。

临床根据其表现的主要特点，分为：流感伤寒型（轻），肺出血型、黄疽出血型、肾功能衰竭型及脑膜脑炎型（重者）。
 
（一）流感伤寒型即单纯败血症，其主要特点为：   

1．发热：急起发热，多呈稽留热，体温高达39°C左右，部分病人呈弛张热，少数有寒战。全身乏力显著，头痛明显。  

2．肌肉疼痛：全身肌肉酸痛，以腓肠肌疼痛和腰背肌疼痛较突出。肢体软弱，甚至难以下床站立和行动。   
 
3．结膜充血较明显，无炎性分泌物。   

4．腓肠肌压痛轻重程度不一，重者拒压。
 
5．浅表淋巴结肿大与疼痛：主要为双侧腹股沟或股淋巴结，其次为腋窝淋巴结，轻度肿大，疼痛与压痛，质较软，局部无红肿，不化脓。也有无淋巴结肿现象者。   
 
6．其他：可有咽部疼痛充血，软腭出血点，鼻出血。少数病人可有腹泻稀便或水样便，甚至脱水休克。肝脾可有轻度肿大，压痛与叩痛。
病程一般5～10日，发热渐退而愈。

（二）后期并发症少数病人在发热消退，恢复后可出现下列后期并发症：     
 
1．后发热钩体病：经治疗或自愈后3—4日，再出现发热，38°C左右，经1—3日而自退，此时并无钩体血症，不需抗生素治疗。
 
2．反应性脑膜炎  少数患者在后发热时或稍后出现脑膜脑炎症状与体征，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。
   
3．眼的后发症  
   
4．闭塞性脑动脉炎  脑血管造影表现为脑基底部多发性动脉炎，血清钩体补体结合试验及显凝试验阳性。可能为变态反应所致，多数病人于治疗l一2个月后可恢复。
 
【真题库】7.23岁，农民，因发热、头痛、全身酸痛、软弱无力一周于9月4日入院。当天起出现心慌、气促，体温39.6℃。体检：面色苍白，腓肠肌压痛，心律124次／分，呼吸36次/分。肺部散在湿性啰音。血象：血白细胞计数9.0×10?9／L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.24。X线摄片示：两肺纹理增多，有散在性点状阴影。本病例最可能的诊断是（2001）
A.粟粒性肺结核?
B.支气管肺炎?
C.流行性出血热?
D.钩端螺旋体病?
E.急性血吸虫病?
答案：D?（2001）
解析: 钩端螺旋体病早期以全身中毒症状为特点，主要为发热头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌疼痛及全身淋巴结肿大，持续1~3周；中期为器官损伤期，可损及肺、肾、脑。?
 
 
四、实验室检查

血清学试验常用显凝试验(显微镜凝集溶解试验)用暗视野显微镜观察，特异性和敏感性均较高。采用免疫荧光抗体、ELISA法，以及PCR法检测，已取得初步成果。
 
【真题库】6．诊断钩端螺旋体病的血清学检查方法为(2002)
A.肥达试验?
B.外斐试验?
C.补体结合试验?
D.显微镜凝集溶解试验?
E.红细胞溶解试验?
答案：D?(2002)
 
 
五、治疗
  
(一)一般治疗  卧床休息，保证足够的水份和热量，做好护理，防止并发症。
 
（二）病原治疗  钩体对多种抗菌药物敏感，如青霉素类、庆大霉素  四环素等，国内常首选青霉素G。
 
1．青霉素G对钩体病疗效很好。常用40万U肌注，每6小时一8小时1次，至退热后3日即可。一般连续治疗5—7日。

但其治疗首剂后发生赫氏反应者较多，故有人主张青霉素G首剂小剂量（减为5万U）肌注。   
   
赫氏反应：部分钩体病病人在接受青霉素G治疗后发生病情加重反应。一般在首剂青霉素G注射后2—4小时发生。（表现为突起发冷、寒战、高热，甚至超高热，持续0．5～2小时，然后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。反应之后病情恢复较快。但一部分病人在此反应之后病情加重，促发肺弥漫性出血，应予高度重视。）赫氏反应的发生原因与抗生素使大量钩端螺旋体裂解，释放出内毒素有关。为了减少赫氏反应发生的可能性，在选用青霉素G治疗时，宜开始用小剂量，并采用分多次给药方案，如首剂为5万U肌注，4小时后再肌注10万U，再过4小时后才开始用20万U一40万U，每8小时1次，至退热后3日，疗程一般为5日～7日。   
 
【真题库】1．用青霉素G治疗钩端螺旋体病时，应注意?
A.首次给予大剂量?
B.首次给予小剂量?
C.与链霉素联合应用?
D.与磺胺嘧啶联合应用?
E.疗程10天以上?
答案：B?
 
【真题库】5．用青霉素治疗下列疾病的过程中，首剂肌注后可出现赫氏反应的是?
A.流脑?
B.猩红热?
C.钩体病?
D.白喉?
E.败血症 ?
答案：C?
 
 
 2．庆大霉素剂量
   
3．四环素
   
此外，红霉素、氯霉素、头孢菌素类等对钩端螺旋体病亦有良好疗效。
 
(三)对症治疗
   
1．对高热者：可采用物理或药物降温，对剧烈头痛者可用镇静药物，毒血症状严重者可用糖皮质激素，如**、氢化可的松等。
   
2．赫氏反应的治疗：及早采用镇静剂，如异丙嗪，氯丙嗪或苯**等；及早采用氢化可的松静注或静滴；加强物理降温。
 
 
(2~4题共用题干)?
男，29岁，3天来发热、头痛、乏力、食欲减退，行走时小腿疼痛，伴有咳嗽。体检：体温39．8℃，面色潮红,结膜充血，视力正常，双侧腹股沟淋巴结肿大，腓肠肌压痛明显，无脑膜**征及病理反射。肝肋下1.5 cm。白细胞12.7×10??9?／L，N 0.74，L 0.21，E 0.03，M 0.02。发病前常参加水田劳动?
【真题库】2．对确诊有意义的实验室检查是?     
A.肥达反应?
B.外斐反应?
C.钩端螺旋体凝集溶解试验?
D.血清出血热IgM抗体?
E.胸部X线检查?
答案：C?
解析：患者参加水田劳动，腓肠肌痛，浅表淋巴结肿大，考虑为钩端螺旋体病，故选凝集试验。?

【真题库】3．首选的治疗药物是?
A.青霉素G?
B.磺胺嘧啶?
C.吡喹酮?
D.阿苯达唑?
E.氟康唑?
答案：A?

【真题库】4．病原治疗药物的应用原则是?
A.静脉滴注大剂量?
B.开始时肌注小剂量?
C.疗程2周以上?
D.每日只需用药1次?
E.退热后即可停药?
答案：B?
解析：钩端螺旋体凝集溶解试验是钩体病的确诊实验，初始用青霉素G治疗剂量过大可引起赫氏反应。?

第五十二单元原虫感染
   
一、肠阿米巴病
 
（一）病原学：阿米巴病的病原体为溶组织内阿米巴。溶组织内阿米巴有滋养体和包囊两期。当滋养体在肠腔内营共生生活、无明显侵袭力时，活动力不强，称为小滋养体。当宿主机体抵抗力下降或肠壁受损时，小滋养体凭借伪足的机械运动和酶的水解作用侵入肠壁组织，大量繁殖，体型增大，活动力增强，称为大滋养体。大滋养体有致病力。      在滋养体下移过程中，由于肠内环境的改变，滋养体逐渐停止活动，虫体团缩，并分泌出一层较硬的外壁，形成包囊，成熟包囊具有感染性。人体感染主要是吞食被包囊污染的食物或水所致。
 
【真题库】1．溶组织内阿米巴滋养体的特征是?
A.大滋养体具有感染性?
B.对外界抵抗力强?
C.小滋养体有致病力?
D.可吞噬红细胞?
E.大滋养体可形成包囊?
答案：D?
 
【真题库】2．溶组织内阿米巴的特点是?
A.滋养体抵抗力强?
B.包囊可传染他人?
C.可在组织中形成小滋养体?
D.各期溶组织内阿米巴都可致病?
E.在病变组织中可发现包囊?
答案：B?
 
【真题库】4.溶组织内阿米巴的致病型是?(2002,2004)
A.包囊?
B.小滋养体?                                     
C.大滋养体?
D.裂殖体?
E.配子体?
答案：C?(2002,2004)
 
（二）病理解剖的特征性改变：侵入粘膜下层的溶组织内阿米巴滋养体可引起粘膜下，直至肌层的液化坏死灶，形成口小底大的烧瓶样溃疡。病灶周围炎症反应轻，一般仅见淋巴细胞和少许浆细胞浸润。
 
（三）临床表现：潜伏期一般为1—2周。
    1、普通型：肠阿米巴病普通型起病多缓慢，全身中毒症状轻，常无发热，腹痛轻微，腹泻，每日便次多在10次左右，量中等，带血和粘液，血与坏死组织混合均匀成果酱样，具有**腥臭味，含痢疾阿米巴滋养体与大量红细胞成堆，为其特征之一。病变部位低可有里急后重感。腹部压痛以右侧为主。以上症状可自行缓解。亦可因治疗不彻底而复发。
   
2、主要并发症；主要包括肝脓肿、肠出血、肠穿孔、阑尾炎及结肠肉芽肿。
 
(四)实验室检查粪便检查：为确诊的重要依据。典型肠阿米巴病的粪便呈暗红色果酱样，有特殊的腥臭味，粪质较多，含血液及粘液。镜检可见大量聚集成团的红细胞和少量白细胞，有时可见活动的、吞噬红细胞的溶组织内阿米巴大滋养体和夏-雷晶体。慢性病人成形粪便中一般只能检出包囊。
 
【真题库】3．男，32岁，10天来腹痛、腹泻，每日大便4~6次，呈暗红色果酱样。体检右下腹压痛。粪便镜检红细胞(+++)，白细胞(+)，白细胞为9．1×109／L，红细胞3.7×102?／L。对本例诊断最有参考价值的实验室检查是?
A.粪便涂片检菌?
B.粪便培养致病菌?
C.粪便镜检寄生虫卵?
D.粪便镜检溶组织内阿米巴包囊?
E.粪便镜检溶组织内阿米巴滋养体?
答案：E?
解析：该患者考虑是阿米巴痢疾，阿米巴滋养体具有致病性，仅查到包囊不能诊断本病。
 
【真题库】5．30岁男性农民，腹痛、腹泻半个月，大便4～8次／天，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及粘液，患者无发热，右下腹隐痛。粪便镜检：WBC?10～?15个／HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是?
A.细菌性痢疾?
B.伤寒合并肠出血?
C.阿米巴痢疾?
D.溃疡性结肠炎?
E.血吸虫病?
答案：C?
解析：有腥臭味的黏液脓血便，无发热、左下腹隐痛是阿米巴痢疾的特点。故选C。
 
【真题库】7.30岁男性农民，腹痛、腹泻半个月，大便4～8次／天，便量多，为暗红色．有    腥臭味，肉眼可见血液及粘液，患者无发热，右下腹隐痛，粪便镜检：WBC10～15个／HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是
 A．细菌性痢疾
 B．伤寒合并肠出血
 C．阿米巴痢疾
 D．溃疡性结肠炎
E．血吸虫病
答案：C
 
（五）鉴别诊断急性普通型肠阿米巴病应与细菌性痢疾相鉴别。   
   
细菌性痢疾：为急性起病，高热常见，腹痛、腹泻较明显，每日排便10次以上，粪便呈粘液脓血样，每次量很少，只有脓血而无粪质，血液呈鲜红色，常伴里急后重，左下腹压痛或脐周压痛。粪便镜检可见大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。

（六）治疗病原治疗：可选用甲硝唑（肠内外各型都可以应用）或替硝唑等。  
 
【真题库】6．治疗肠内外各型阿米巴病首选药物是(2004)
A.吐根碱?
B.灭滴灵?
C.氯喹?
D.喹碘仿?
E.卡巴砷?
答案：B?(2004)
 
 
二、疟疾

(一）病原学业于人体内的疟原虫有4种，即间日疟原虫、卵形疟原虫、恶性疟原虫和三日疟原虫。
   
疟原虫的发育过程分为：两个阶段，有两个宿主。蚊虫为终末宿主，人为中间宿主。四种疟原虫的生活史相似。
   
疟原虫在人体内的发育过程：   
   
1．肝细胞内的发育：子孢子随按蚊唾液注入人体后，随血液侵人肝细胞内，发育为裂殖体，经l周左右，分裂成I万一3万个裂殖子，从肝细胞破裂而释出。从肝细胞破裂出来的裂殖子一部分被吞噬细胞吞噬而消灭，一部分进入血流并侵人红细胞内。
    
2．红细胞内的发育
 
 (1)裂体繁殖：裂殖子侵入红细胞内先后发育成小滋养体(环状体)、大滋养体，裂殖体、裂殖子。红细胞被胀破后释出大量裂殖子，其大部分被吞噬细胞消灭，小部分侵入其他红细胞重复上述裂体增殖以致引起间歇性临床发作。间日疟与卵形疟的周期为48小时，三日疟72小时，恶性疟36小时～48小时，因其发育时间不一，故发作不规则。
 
 【真题库】2．引起恶性疟疾发作不规则的主要原因是?
A.恶性疟原虫侵犯各期红细胞?
B.潜伏在肝脏中的裂殖子侵犯红细胞?
C.恶性疟原虫在红细胞内发育时间不一致?
D.粘附在血管内的疟原虫再度侵犯新的红细胞?
E.疟原虫释放毒素?
答案：C?
 
(2)配子体形成：上述裂殖体繁殖3—4代后，其中部分裂殖子分别发育成雌、雄配子体。配子体可生存60—80日，随后被吞噬细胞吞噬或退变而消失。若配子体被雌性按蚊吸入胃内．则在蚊体内进行有性生殖。
2006-2-041．疟疾典型临床发作的机制是由于
  A．疟原虫在肝细胞内增殖
  B. 疟原虫在红细胞内增殖
  C．大量裂殖子入血
  D．裂殖子及其代谢产物释放入血
  E．大量配子体入血
 
 
（二）流行病学

1.传染源疟疾患者和带疟原虫者。

2.传播途径主要通过自然传播媒介按蚊叮咬传播。我国传播疟疾的按蚊主要有下列4种。
   
中华按蚊：为广大平原间日疟流行区的主要传播媒介。   
   
疟疾除主要通过按蚊叮咬传播外，还可通过输血或母婴传播。
 
 2006-2-040．平原地区间日疟传播的主要媒介是
  A．淡色库蚊
  B. 中华按蚊
  C．三带喙库蚊
  D．刺扰伊蚊 
  E．微小按蚊
 
 3.人群易感：人群对疟疾普遍易感。感染疟原虫后可产生一定的免疫力，但产生缓慢，维持时间不长。其免疫力有种与株的特异性。

4.流行特征  

(1)地区分布：热带和亚热带地区流行最严重，温带次之。
 
 (2)季节分布：一般是夏秋季发病较多。
 
   
（三）临床表间日疟的潜伏期为13一15日。
 
典型间日疟的临床表现
   
1．寒战期：突起畏寒、寒战、面色苍白、唇指发绀、脉速有力。寒战持续lO分钟～2小时。 
   
2．高热期：寒战开始后，体温迅速上升，常达40℃或更高。全身酸痛、口渴、烦躁甚至谵妄、面色潮红、皮肤干热、脉搏有力。此期持续2—6小时。   
   
3．大汗期：高热后期全身大汗淋漓，大汗后体温迅速下降至正常或正常以下水平。自觉症状明显改善，但仍感疲乏。本期历时l一2小时。
   
4．间歇期：在两次典型发作之间有缓解间歇期，症状缓解或全无症状。间日疟约每48小时发作一次。两次发作之间的时间为间歇期。但初发时，发作可以不规则，经数天后才呈典型的间歇性发作。   
 
【真题库】6.间日疟的典型发作中，不存在（2001）
A.前驱期?
B.寒战期?
C.高热期?
D.大汗期?
E.间歇期?
答案：A（2001）
 
（四）实验室检查 
 
1．周围血象：白细胞计数正常或减少，分类计数大单核细胞增多，红细胞减少。

2．疟原虫检查：于寒战或发热初期取周围血液作厚、薄涂片。染色后镜检疟原虫。若发现疟原虫应明确辨认是哪种疟原虫。必要时可作骨髓涂片镜检，以提高检出率。
 
【真题库】1．疟疾病人的周围血液检查显示?
A.白细胞总数明显升高?
B.血小板增多?
C.网织红细胞减少?
D.红细胞减少?
E.大单核细胞减少?
答案：D?
 
【真题库】3．临床上最简便的用于确诊疟疾的实验室检查方法是?
A.血或骨髓涂片检查疟原虫?
B.间接荧光抗体测定?
C.聚合酶链反应测定血中疟原虫DNA?
D.间接红细胞凝集试验?
E.外周血液检查发现贫血和嗜酸性粒细胞增多?
答案：A?
 
【真题库】5．26岁男患者，家住沈阳，于12月突然发病，表现为发冷、寒战、高热、大汗后而缓解，隔日发作一次，（周期性）已10天。体检：脾肋下1 cm，余未见异常，末梢血化验：WBC 5.0×109／L，N 0.68，L 0.32，Hb 100 g／L，血培养(-)。患者同年8月曾去海南旅游半个月（病史）。该患者发热最可能的原因是(2003)
A.伤寒?
B.疟疾?
C.败血症?
D.急性血吸虫病?
E.急性粒细胞型白血病?
答案：B?(2003)
解析：间歇性寒战、高热、大汗，规律性发作为疟疾的典型表现。
 
（五）治疗 病原治疗：   

1.主要控制发作的药物  有氯喹、奎宁、青霉素、甲氟喹。这类药对红细胞内裂殖体有迅速杀灭作用。   

2.主要作用于防止复发和传播的药：目前只有磷酸伯氨喹，这种药物能杀灭肝细胞内疟原虫的裂殖体和“休眠子”，有病因预防和防止复发的作用，能杀灭各种疟原虫的配子体，以防止其传播。
   
3.主要用于预防的药物目前常用乙胺嘧啶。它能杀灭各种疟原虫的裂殖体，为较好的预防药物。  
 
【真题库】4．用于防止疟疾复发及传播的药物是(2002,2005)
A.氯喹?                                           
B.奎宁?
C.青蒿素?
D.伯氨喹?
E.乙胺嘧啶?
答案：D?(2002,2005)
 
【真题库】7.主要用于预防疟疾的药物是（2001）?        
A.乙胺嘧啶?
B.奎宁?
C.青蒿素?
D.伯氨喹?
E.氯喹?
答案：A（2001）
 
 （六）预防保护易感人群的措施：   
 
1．防蚊。   
   
2．预防***药 对高疟区与暴发流行区的人群和流行区的外来人员，可酌情选用：
   (1)乙胺嘧啶
   (2)氯喹 
   (3)甲氟喹
   
3.疫苗：尚在研究中。
 
第五十三单元  蠕虫感染
 
第一节日本血吸虫病
 
   
日本血吸虫病(schistosomiasis japonica)是日本血吸虫(Schistosoma japonicum)寄生在人体门静脉系统所引起的疾病。它由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染，主要病变为肝与结肠由虫卵引起的肉芽肿。急性期有发热，肝大与压痛，腹泻或排脓血便。血中嗜酸粒细胞显著增多。慢性期以肝大为主。晚期则以门静脉周围纤维化病变为主：可发展为门静脉高压症、巨脾与腹水。       
 
（一）、病原学
 
日本血吸虫，雌雄异体，常合抱在一起，寄生于门静脉系统，主要在人体肠系膜下静脉内。雌虫在肠壁粘膜下层末梢静脉内产卵。（虫卵引起病变部位：大肠壁和肝脏）

从粪便中排出的虫卵入水后，孵化出毛蚴。侵入中间宿主钉螺，在螺体内发育，经过母胞蚴和子胞蚴2代发育繁殖，后有尾蚴不断地逸出。当人、畜接触疫水时，尾蚴很快从皮肤或粘膜侵入。
侵入人体的童虫随血流经肺而到达肝，在肝内发育为成虫，雌雄合抱，逆血流移行至肠系膜下静脉的末梢血管内产卵，完成其生活史。
   
在日本血吸虫生活史中，人是终宿主，钉螺是必需的惟一中间宿主。日本血吸虫在自然界有广泛的动物贮存宿主，家畜，如牛、猪、羊、狗、猫等，以及各种野生动物，如鼠类等，共40多种，均可成为它的终宿主。  
 
【真题库】2．血吸虫虫卵引起的病变主要发生在?(2003)
A.大肠壁和肝脏?
B.肠系膜静脉?
C.门静脉?
D.肺和肠?
E.肝和脾?
答案：A?(2003)
 
 
二、流行病学
 
（一）传染源本病的传染源是病人和保虫宿主  

(二)传播途径必须具备以下3个条件：
   
1．粪便入水：
 
2．钉螺孳生 
   
3．接触疫水
 
（三）人群易感性：人对血吸虫普遍易感。感染多发生于夏秋季。感染后有部分免疫力、。
 
三、临床表现

血吸虫病的临床表现复杂且呈多样化。根据病期早晚、感染轻重、虫卵沉积部位以及人体免疫反应而不同。
 
临床上可分为急性、慢性与晚期血吸虫病以及异位损害。
 
（一）急性血吸虫病  多发生手夏秋季：以7—8月为常见。男性青壮年与儿童居多。患者常有明确的疫水接触史，如打湖草、捕鱼、摸蟹、游泳等，常为初次重度感染。

约半数患者在尾蚴侵入部位出现蚤咬样红色皮疹．2—3日内自行消退。从尾蚴侵入至出现临床症状的潜伏期长短不一，但以1个月左右占大多数。起病较急，临床症状以发热、腹痛、腹泻等全身症状为主。

1.发热  患者均有热度高低、期限与感染程度成正比。热型以间歇热最为常见。体温曲线呈锯齿状；临晚高热，伴畏寒，次晨热退盛汗。弛张热及示规则热次之；稽留热少见，均为重型。患者一般无明显毒血症状，但重型患者可有意识淡漠、重听、腹胀等。相对缓脉亦多见，故易误诊为伤寒。发热期短者仅2周，但大多数为1个月左右，重型患者发热可长达数月，称为重症迁延型，伴有严重贫血、消瘦、浮肿、甚至恶液质状态。
  
2.过敏反应  有荨麻疹、血管神经性水肿、全身淋巴结轻度肿大等。荨麻疹较多见,约见于1／3患者。血液中嗜酸粒细胞常显著增多，具有重要诊断参考价值。   
  
3.腹部症状：病程中半数以上患者有腹痛、腹泻，而排脓血便者仅占10％左右。腹泻次数不多，有时与便秘交替。重型患者腹部有压痛与柔韧感，可有腹水形成。
  
4.肝脾大：90％以上患者肝大，伴有不同程度压痛，、尤以肝左叶为显著。黄疽甚为少见。约半数患者伴有轻度脾大。   
 
 
(二)慢性血吸虫病在流行区占绝大多数。
  
l.无症状患者：居多，仅在粪便普查或因其他疾病就医时才被发现。   
  
2.有症状患者：以腹痛、腹泻为常见。慢性血吸虫病患者常有肝脾大。
 
（三）晚期血吸虫病：主要指血吸虫病性肝纤维化而言。根据其主要临床症状分为巨脾型、腹水型和侏儒型。
   
1．巨脾型最为常见，占晚期血吸虫病的绝大多数。
 
【真题库】1．晚期血吸虫病中，最常见的临床类型是(2002)
A.巨脾型?
B.腹水型?
C.侏儒型?
D.脑型?
E.肺型?
答案：A?(2002)
 
2.腹水型 腹水是晚期血吸虫病肝功能显著丧失代偿的表现。

3．侏儒型：现在已很少见。儿童因反复重度感染使肝生长介素减少，影响其生长发育而引起侏儒症。  
 
四、实验室检查
 
 (一)寄生虫学检查

1．粪便检查：虫卵粪便涂片检查

2．粪便毛蚴孵化虫卵孵化成毛蚴。
   
然而，从粪便标本中检查虫卵或毛蚴的方法有一定局限性。轻型患者从粪便中排出虫卵少，而且可时多时少，故需作多次检查。晚期血吸虫病患者由于肠壁纤维化，虫卵不易从肠壁中排出，故阳性率很低。   
   
3．直肠粘膜活检：查虫卵。   
 
 (二)免疫学检查
   
1．特异性抗原检测：
   
2．特异性抗体检测 
   
3．皮内试验以血吸虫成虫、童虫、尾蚴或虫卵制备抗原，在患者前臂内侧作皮内试验，阳性则支持血吸虫病诊断。目前已较少采用。
   
五、治疗
 
 (一)一般治疗：急性期应卧床休息，给予流质或半流质食物。加强护理，防止并发症的发生。  
 
(二)病原治疗  目前首选的病原治疗药物是吡喹酮(praziquantel)。
 
 
第二节  囊  虫  病
 
囊虫病（猪囊尾蚴病cysticercosis)是猪肉绦虫(Taenia solium)的囊尾蚴寄生于人体所致的疾病。人因误食猪肉绦虫卵而感染，亦可因身体内有猪肉绦虫寄生而产生自体感染。猪囊尾蚴主要寄生在皮下组织、肌肉和中枢神经系统，以寄生在脑组织者最为严重。
  
一、病原学
   
猪囊尾蚴在人体内寄生引起囊虫病。
人作为猪肉绦虫的终宿主。绦虫在人体内发育为成虫，致人患绦虫病；
人也可成为猪肉绦虫的中间宿主，使患囊虫病。
  
二、流行病学   
  
(一）传染源  猪肉绦虫病人是囊虫病的惟一传染源。   
  
(二)传播途径  
   
1．异体感染  异体感染亦称外源性感染，是个人卫生和饮食卫生不好而经口感染。
   
2．自体感染  因体内有猪肉绦虫寄生而发生自体感染
近年发现自体重复感染只占30％一40％，因而异体感染为主要方式。   
   
(三)人群易感性  任何性别、年龄都可患本病。农民居多，这与环境卫生和个人卫生习惯有关。  
   
(四)流行情况：为我国北方主要的人畜共患的寄生虫病，以东北、内蒙古、华北、河南等省、自治区较多。  
   
三、临床表现
   
潜伏期约为三个月至数年，5年内居多。依囊尾蚴寄生的部位、感染的程度、人体的反应性等不同，其临床表现也各不相同。
 
 (一）脑囊虫病  临床表现复杂多样，可分为以下类型：
  
1．脑实质型：最常见，临床表现已癫痫最为常见。弥漫性脑实质受累者常引起颅内压增高和精神异常，甚至因脑组织破坏和皮质萎缩而导致痴呆。   
   
2．脑室型：，囊尾蚴寄生于脑室孔附近，则可出现脑脊液循环梗阻、颅内压增高等表现。
   
3．软脑膜型：寄生于软脑膜可引起慢性脑膜炎。
 
4．脊髓型：侵犯部位不同可引起相应的不同症状，如截瘫、感觉障碍、大小便潴留等。
此外，兼有前述各型的症状，以大脑与脑室型混合为多见，使临床表现变得更为复杂。
 
【真题库】3．男性，30岁，因反复出现癫痫大发作半年余，近一月来智力有所下降，经CT检查诊断为脑囊虫病。应首先考虑的临床类型是(2002)
A.脑实质型?
B.脑室型?
C.软脑膜型?
D.脊髓型?
E.混合型?
答案：A?(2002)
解析：癫痫为脑实质受损后异常电活动的表现，故应选A。?
 
【真题库】4.脑猪囊尾蚴病的临床表现复杂多样，但最常见的临床类型是（2001）?
A.脑实质型?
B.脑室型?
C.软脑膜型?
D.脊髓型?
E.混合型 ?
答案：A?（2001）
 
 （二）皮下及肌肉囊虫病 

约2／3的囊虫病患者有皮下囊虫结节，直径约O．5cm-1．Ocm大小；圆形或椭圆形结节；多在躯干及大腿上端；自数个至数百个不等；其质坚韧似软骨，具弹性感，无痛；皮肤颜色无改变，与周围组织无粘连。结节可分批先后出现，时间久者结节变小变硬。

若大量囊尾蚴寄生于躯干或四肢肌肉内，可引起假性肌肥大症，表现为四肢肌肉肥大，但却软弱无力，甚至行动困难。
 
【真题库】1．下列均是皮下及肌肉囊虫病的特点，除了?
A.皮下可扪及直径约0．5～1．0 cm大小椭圆形结节?
B.多在躯干及四肢?
C.数量由数个至数百个不等?
D.皮下小结与周围组织有明显粘连?
E.结节可先后分批出现?
答案：D?
 
（三）眼囊虫病占囊虫病2％以下，多为单眼感染，眼部症状。当虫体死亡时，可产生强烈的**，导致色素膜炎、视网膜脉络膜炎。

 (四)其他其他部位
   
四、实验室检查 
  
(一)免疫学检查：血清或脑脊液中抗囊尾蚴IgG抗体。阳性有助于本病诊断。
 
 (二)组织活检取皮下组织．肌肉组织或手术时脑组织中的结节作病理学检查，可证实是否为猪曩l尾蚴结节。

(三)影像学检查：常用CT、MRI等影像学检查协助脑囊虫病的诊断。
 
五、治疗
 
(一)一般治疗：急性期应卧床休息，给予易消化的食物，防止并发症的发生。

（二）病原治疗

l.阿苯达唑  首选药物。
   
2.吡喹酮  作用更强！！

（三）对症治疗

1．颅内压增高者。
   
2．病原治疗期间，应同时应用抗癫痫药物，如苯妥英钠、安定等，以防止癫痫发作。
   
3．发生过敏性休克时，应立即皮下注射肾上腺素lmg，小儿酌减。同时用氢化可的松200mg一300mg加入葡萄糖溶液中作静脉滴注。   
 
 (四)治疗中注意事项   
  
1．为了防止脑疝发生，病人必须住院、在严密观察下进行治疗。
  
2．对颅内压明显增高、脑室扩大的病人，可于脑室手术引流减压后再作病原治疗。
  
3．对眼囊虫病患者．应于手术摘除囊尾蚴后再用病原治疗药物治疗。否则，可因引起局部炎症而致失明。   
 
【真题库】2．对眼猪囊尾蚴病患者首选的治疗是?
A.阿苯达唑?
B.吡喹酮?
C.氯喹?
D.伯氨喹?
E.手术?
答案：E?
 
 4．对脑室活瓣型囊虫病患者，病原治疗可加重脑室孔堵塞，故宜于手术治疗后再用病原治疗药物治疗。   
 
六、预防措施
 
(一)根治传染源。
 
(二)切断传播途径加强粪便管理，禁止“米猪肉”上市。
传染病考点，就算你再题变，考点不变！

    地方性斑疹伤寒传播媒介：鼠蚤
       流行性斑疹伤寒传播媒介：人蚤
       HTLV：与白血病有关
       VZV：可引起潜伏感染
       外源性致热源特点：能激活血液中的中性粒C和单核C
       Dane颗粒是乙型肝炎病毒
       流行性出血热：病原体主要是黑线姬鼠和褐家鼠。临床表现发热、三痛，发热后低血压、出血点。早期休克原因是失血浆性
       肠伤寒：病理改变主要在回肠末段。临床表现稽留热、相对缓脉、肝脾大、白C减少等。发病第3周（IV期）出现坏死组织脱落形成溃疡，主要并发症肠出血、穿孔。病程1周时血培养率90%，血清各种抗体第2周出现。药物首选喹诺酮类
       细菌性痢疾：分轻型、普通型、中毒型（常见于2~7岁体格健壮小儿，分休克型、脑型、混合型）。属肠杆菌志贺菌属，国内以福氏痢疾杆菌致病为主。病变在直肠、乙状结肠，急性期以弥漫性纤维蛋白渗出为主，慢性期有肠黏膜水肿及肠壁增厚。治疗原则：抗感染（喹诺酮类）、补液、抗休克、对症治疗
       霍乱：米泔样便，霍乱弧菌不直接入血，通过肠毒素致病（无荚膜）
       乙脑：病变主要部位在软脑膜，主要累及灰质。脑脊液无色透明
       流脑：主要部位在硬脑膜，脑脊液混浊，以单粒C增高为主。败血症时皮肤瘀点主要病理基础是小血管炎致局部坏死及栓塞。脓液主要集聚在蛛网膜与软脑膜之间的腔隙
       钩端螺旋体病：首次用青霉素可出现赫氏反应，血清学检查首选显微镜凝集溶解试验
       溶组织内阿米巴滋养体特征是：致病型是大滋养体，可吞噬红细胞，包囊可传染他人。阿米巴痢疾临床以有腥臭的黏液脓血便、无发热、下腹隐痛为特点。治疗首选灭滴灵
       疟疾：典型表现是间歇性寒战、高热、大汗，规律性发作
       氯喹、甲氟喹、青蒿素衍生物能迅速杀灭红细胞内裂殖体，控制临床症状发作
       伯氨喹：用于疟疾复发及传播
       乙胺嘧啶：用于预防用药
       血吸虫虫卵引起的病变主要在：大肠壁和肝脏
       眼猪囊尾蚴病最常见的临床类型是（脑囊虫也是）脑实质型，治疗首选手术

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