第四十九单元   病毒感染
 
一、病毒性肝炎
 
（一）病原学引起病毒性肝炎的病毒有五种，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。

1、甲型肝炎病毒（HAV）：RNA病毒。HAV主要在肝细胞胞浆内**，通过胆汁从粪便中排出。HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。

2、乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒。完整的病毒颗粒又称Dane颗粒。分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质即乙肝病毒表面抗原(HBsAg）。核心部分含有乙肝病毒核心抗原(HBcAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、病毒DNA及DNA多聚酶(DNAp)。
 
 
【真题库】9．Dane颗粒是?
A.丁型肝炎病毒?
B.乙型肝炎病毒?
C.甲型肝炎病毒?
D.戊型肝炎病毒?
E.丙型肝炎病毒?
答案：B?
 
 HBV有三个主要抗原抗体系统，即表面抗原与抗体系统、核心抗原与抗体系统、e抗原与抗体系统。   
 
(1)表面抗原与表面抗体系统：该系统包括表面抗原(HBsAg)与表面抗体(抗一HBs）、前Sl抗原与前S1抗体、前S2抗原与前S2抗体。HbsAg本身无传染性，但是HBV存在的间接指标，故HBsAg也是传染性的一个标志。   
    
HBsAg转阴后一段时间，在疾病的恢复期，抗一HBs开始出现，在6一12个月内，逐步上升至高峰，至10年内转阴，是一种保护性抗体。
 
【真题库】2．HBV感染后产生的保护性抗体是?
A.抗-HBs?
B.抗HBcIgM?
C.抗HBcIgG?
D.抗HBe?
E.抗前S?
答案：A?
 
(2)核心抗原与核心抗体系统：核心抗原(HBcAg)主要存在于受感染的肝细胞核内，血中无游离的HBcAg，血液中HBV颗粒经处理后才可检测到HBcAg，是病毒**的标记。而核心抗体(抗一HBc)出现于HBsAg出现后3—5周，当抗一HBs尚未出现，HBsAg已消失，血中只检出抗一HBc，此阶段称为窗口期。低滴度IgG型抗一HBc是过去感染的标志：高滴度提示HBV有活动性**。
   
(3)e抗原与e抗体系统：HBeAg一般仅见于HBsAg阳性血清，出现时间稍晚于HBsAg而消失较早，它与HBV DNA和DNAp密切相关，是HBV活动性**和有传染性的重要标记。在急性自限性乙型肝炎时，e抗体(抗一HBe)在HBeAg阴转后出现，表示HBV**减少,传染性减低，一般持续l-2年。抗一HBe长期存在时提示HBV DNA已和宿主DNA整合。
 
 【真题库】3．下列乙肝病毒标记物中反应HBV有活动性**和传染性的是?
A.表面抗原(HBsAg)?
B.表面抗体(抗-HBs)?
C.e抗原(HBeAg)?
D.e抗体(抗-HBe)?
E.核心抗体(抗-HBc) ?
答案：C?
  
(4)HBV DNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现子血液中，称为游离型HBVDNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时可整合到肝细胞基因组中，称整合型HBV DNA
 
【真题库】4．下列肝炎病毒基因组归类于DNA病毒的是?
A.甲型肝炎?
B.乙型肝炎?       
C.丙型肝炎?
D.丁型肝炎?
E.戊型肝炎?
答案：B?
 
【真题库】5．在乙型肝炎患者血清中，不能检测到的乙肝病毒标记物是?(2002)
A.HBsAg?
B.抗-HBs?
C.HBeAg?
D.HBcAg?
E.抗-HBc ?
答案：D?(2002)
 
 2006-2-039．血清中常规检测不到的HBV标志物是
  A．HBsAg
  B．HBeAg
  C. HBcAg
  D．抗-HBe
  E．抗-HBc
 
3、丙型肝炎病毒（HCV） RNA。
HCV的抗原抗体系统：由于HCV在血中浓度低，一直未能在血中检出HCV抗原(HCVAg)。抗一HCV并非保护性抗体，相反，它的检出说明血液有传染性。
   
用套式RT—PCR法可直接从血清和肝组织中检出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有传染性的直接证据。抗病毒治疗后如HCV阴转，则是治疗有效的证据。

4.丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV的存在才能**，基因组为RNA。一个抗原抗体系统。
 
5、戊型肝炎病毒(HEV)：基因组为RNA。抗一HEVIgM和IgG在血清中基本上同步出现，IgM消失较早，IgG于9～12月后达低水平。
 
 (二）流行病学
   
1、传染源
  
(1)甲型肝炎：急性甲型肝炎患者是其传染源。甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV。临床上黄疸前期传染性最强。
 
(2)乙型肝炎：乙型肝炎传染源包括急性、慢性乙型肝炎患者及无症状病毒携带者。
  
传染性的大小与病毒**指标(HBeAg、HBV DNA、DNAp)是否阳性有关。
  
(3)丙型肝炎：急性丙型肝炎患者于起病前12日即有传染性，直至HCV RNA转阴。急性丙肝患者中50％以上转为慢性。故慢性丙肝患者是主要传染源。
  
HCV携带者也是重要传染源。
  
(4)戊型肝炎：急性戊型肝炎患者为其传染源，患者发病前9日至发病后8日均可在粪便中检出HEV。
 
2、传播途径

(1)甲型肝炎：粪-口途径为主要传播途径。
  
(2)乙型肝炎：体液传播（包括血液）乙型肝炎的主要传播途径。生活中的密切接触是次要的传播途径。性接触是体液传播的另一种方式，HBV可通过唾液、**分泌物排出，故性接触也是HBV的重要传播途径。
   
母婴传播，包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式引起的HBV感染，约占我国婴幼儿HBV感染的1／3。
  
(3)丙型肝炎：与乙肝类似

（4)戊型肝炎:粪-口传播也是戊型肝炎主要传播途径。   
 
3、人群易感性 

(1)甲型肝炎：在甲型肝炎流行地区，成年人大多数通过隐性感染而获得抗一HAV-IgG；6个月以下的婴儿可从母体被动获得免疫，故甲型肝炎的发病集中于幼儿。甲型肝炎病后可获得稳固的免疫力，一般认为可维持终身。   
   
(2)乙型肝炎：随着年龄增长，通过隐性感染可获得免疫，至30岁以后，我国有接近半数的人可检出抗一HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿少年。   
   
(3)丙型肝炎：普遍易感，抗一HCV为非保护性抗体。  
   
(4)戊型肝炎：普遍易感。儿童感染HEV后，多表现为隐性感染。成人则多表现为显性感染。提示病后免疫不持久，但第二次发病未见报道。   
 
【真题库】6．儿童感染戊肝病毒后，常表现为?(2003)
A.显性感染?
B.潜伏性感染?
C.隐性感染?
D.病毒携带者?
E.病毒清除?
答案：C?(2003)
 
（三）临床表现
 
1、病毒性肝炎的临床分型 
 
急性肝炎，包括急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎
慢性肝炎，包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎
重型肝炎，包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎、淤胆型肝炎。
 
2、各型肝炎的临床表现 
平均：甲、戊、丙、乙：30、40、50、70（辅助记忆：前两为急性）
   
急性黄疸型肝炎  急性黄疸型肝炎临床表现可分为3期，总病程约2～4个月。 
 
   
(1)黄疸前期：甲型肝炎与戊型肝炎发病较急，常伴全身症状（发热、全身乏力）、消化道症状（食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、尿色逐渐加深。乙型肝炎与丙型肝炎发病较慢，常无发热。一般5—7日。   注意甲肝黄疸前期传染性最强。
 
【真题库】7．甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是(2003)
A.潜伏期?
B.黄疸前期?
C.黄疸期?
D.恢复期?
E.慢性期?
答案：B?(2003)
 
(2)黄疸期：自觉症状好转，但尿色继续加深，出现黄疸，约于2周内达高峰。可有肝大（部分有脾大）、有触痛，肝功能出现异常。本期持续2—6周。

(3)恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期平均1个月。
   
急性无黄疸型肝炎  是一种轻型肝炎，由于无黄疸而不易被发现，但发生率远远高于黄疸型。
 
慢性肝炎  慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。
 
   
(1)慢性迁延性肝炎：急性肝炎迁延半年以上，但总的趋势是逐渐好转；只有少数转为慢性活动性肝炎。
   
(2)慢性活动性肝炎：病程超过半年，各项症状明显，慢性肝炎表现（肝肿大，质地中等以上，伴肝脏、蜘蛛痣、毛细血管扩张或肝病面容。进行性脾肿大，肝功能持续异常，并可伴有肝外器官损害等特征）
   
重型肝炎  本型约为全部病例的0．2％～0．5％，但病死率甚高，5型肝炎均可发展为重型肝炎。
 
(1)急性重型肝炎：亦称暴发性肝炎。起病与急性黄疸型肝炎相似，但起病l0日以内肝衰表现（黄疸迅速加深、肝迅速缩小、有出血、中毒性鼓肠、腹水迅速增多、有肝臭），急性肾功能不全（肝肾综合征)和不同程度的肝性脑病。病程不超过3周。
 
(2)亚急性重型肝炎：亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上出现上述症状者，属此型。

(3)慢性重型肝炎：亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。（慢活肝或肝硬化基础上）
  
(4)淤胆型肝炎：亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长时间(2～4个月或更长)的肝内梗阻性黄疸，表现为皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。
 
（四）诊断 

1、各型肝炎的临床诊断

(1)急性肝炎：

起病急，相关表现，如过去无肝炎病史者，应首先考虑为甲型或戊型肝炎的诊断。

而起病较慢，相关表现，排除其他原因引起的肝损害，病程在6个月以内者，临床可拟诊为急性乙型或丙型肝炎。

血清胆红素水平超过17．1mmol／L，即诊断为急性黄疸型肝炎，少于17．1mmol／L则为急性无黄疸型肝炎。
  
(2)慢性肝炎：前提乙型或丙型肝炎病程超过半年
  
慢性迁延型肝炎：病情较轻，伴轻度肝功损害或血清转氨酶升高，不具备慢性活动性肝炎条件者，可诊断。
   
慢性活动性肝炎：症状明显，符合上述慢性肝炎表现可诊断。

(3)重型肝炎：

急性黄疸型肝炎：起病10日内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程10日以上出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。  
在慢性活动性肝炎或肝硬化基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。
 
2006-1-091．女，40岁，既往健康。5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查：ALT 740 u／L，TBil 58μmol／L。该患者诊断应考虑为
A．淤胆型肝炎               
B．急性黄疸型肝炎
C. 急性重型肝炎
D．亚急性重型肝炎
E. 急性无黄疸型肝炎
答案：B
 
2、病原学诊断    临床表现
   
(1)甲型肝炎：（急性）血清中检出抗一HAV （IgM，或急性期抗一HAV IgG阴性，恢复期转阳者）；或粪便中分离出HAV者，均可诊断为甲型肝炎。

(2)乙型肝炎：血清中HBsAg、HBeAg、HBV DNA或抗一HBc IgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。
 
(3)丙型肝炎：而同时抗一HCv抗体或HCV RNA阳性时，可诊断为丙型肝炎。   

(4)丁型肝炎：血清中HBsAg阳性，而同时血清HDAg、抗一HDV IgM或抗一HDV IgG其中一项阳性，均可确诊为丁型肝炎。   
注意：乙丙丁肝炎中不具备临床表现，仅血清标记物阳性时符合诊断标准，可诊断为无症状携带者。
   
(5)戊型肝炎：（急性）血清抗一HEV lgM、抗一HEVIgG阳性，或从粪便中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。   
 
【真题库】1．10岁男孩，近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄***就诊。病前两周曾注射丙种球蛋白一支。检查：巩膜黄染，肝肋下3 cm、脾未触及，化验：ALT 500 U，胆红素85．5 μmol/L，抗HAV-IgM(+)，抗HAV-IgG(+)，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)，应诊断为?
A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者?
B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎?
C.急性甲型肝炎、乙型肝炎?
D.被动获得甲肝抗体，急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者
E.被动获得甲肝抗体，急性乙型肝炎?
答案：C?

解析：抗HAV-IgM(+)仅在急性感染时出现，而HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)也提示同时感染了乙型肝炎。故选C。
 
【真题库】10．男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高（慢性肝炎基础）。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血，近2周尿少。查体：神清，扑翼样震颤(+)，化验：ALT 176 U／L，TBIL 432 μmol／L，PT 38秒(对照13秒)，该患者应诊断为?(2004)
A.病毒性肝炎乙型慢性重型?
B.病毒性肝炎乙型亚急性重型?
C.病毒性肝炎乙型慢性重度?
D.乙肝后肝硬化?
E.病毒性肝炎乙型慢性中度?
答案：A?(2004)

解析：患者在慢性肝炎的基础上出现急性的重度肝炎的症状为病毒性肝炎乙型慢性重型。
 
【真题库】12.男，20岁，在一次体检中发现HBsAg阳性，当时无自觉症状及体征，肝功能正常（携带者）。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。化验：ALT 500 U,血清总胆红素85 μmol／L，抗-HAVIgM(+)（甲肝）。该患者的诊断可能为（2001）?
A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎?
B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎?
C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者?
D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎?
E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染
答案：C?（2001）

解析: 在一次体检中发现HBsAg阳性表明乙型肝炎病毒携带者；突然乏力、恶心、厌食、尿黄，化验：ALT 500 U,血清总胆红素85 μmol／L，抗-HAVIgM(+)提示为急性甲型黄疸型肝炎。?
 
(五）鉴别诊断主要与其他原因引起的黄疸相鉴别。   
   
1．溶血性黄疸有诱因

2．肝外梗阻性黄疸 
 
（六）治疗
   
1、慢性肝炎的抗病毒治疗
   
慢性乙肝：干扰素，核苷类似物——拉米头定

慢性乙型肝炎的干扰素治疗指征：（了解）①HBV有活动性**；②肝炎处于活动期；③HBV DNA血浓度低；④抗一HBc IgM阳性。
慢性丙型肝炎：干扰素、利巴韦林

治疗指征（了解）为：①HCV活动性**；②肝炎处于活动期；③HCVRNA血浓度低，

2、重型肝炎肝性脑病的防止

(1)氨中毒的防止：   
  
(2)恢复正常神经递质：  
  
(3)维持氨基酸平衡：  
  
(4)防止脑水肿：  
 
(七）预防  
  
1．控制传染源   

(1)患者隔离：  
  
(2)携带者的管理：无症状HBV和HCV携带者应定期检查各项病原学标记物，包括HBeAg、HBV DNA、抗一HCV、HCV RNA等（病毒**标志）。阳性者应禁止从事托幼和饮服工作。 
  
(3)切断传播途径：  

(4)保护易感人群：①主动免疫：疫苗。乙型肝炎：凡新生儿(尤其母亲HBsAg阳性者)出生后24小时内都应立即注射基因重组乙型肝炎疫苗。②被动免疫：对HBeAg阳性孕妇的新生儿可采用加大疫苗剂量或加用高效价HBVIgG(HBIG)；HBIG也适用于已暴露于HBV的易感者。
 
【真题库】11.某护士在给一位乙型肝炎病毒(HBV)携带者注射时，不慎被病人用过的针头刺伤手指。为预防乙型肝炎病毒感染，应首先采取的措施是（2001）?
A.注射抗生素?
B.注射丙种球蛋白?
C.注射乙型肝炎疫苗?
D.注射HBIG?
E.注射α-干扰素?

答案:D?（2001）
 
二、流行性出血热
 
（一）病原学  汉坦病毒属，为RNA病毒。根据血清学检查。
 
（二）流行病学
 
1、宿主动物：主要是啮齿动物类，如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。人不是主要传染源。
 
 2.传播途径要有5种，即呼吸道传播、消化道传播、接触传播、母婴传波及虫媒传播。（全部种类）
  
3．人群易感性普遍易感。
  
4.流行特征有明显的季节性（与传播的鼠类有关）
 
（三）发病机制

1. 休克的发生机理

本病病程的3-7日常出现低血压休克称为原发性休克。主要是血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织，使血容量下降。此外由于血浆外渗（失血浆性）使血液浓缩，血液粘稠度升高和DIC的发生，血液循环淤滞，进一步降低有效血容量。
   
少尿期以后发生的休克称为继发性休克，主要是大出血、继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量降低。
 
【真题库】3.流行性出血热早期休克的原因是（2001）
A.过敏性?
B.失血浆性?
C.出血性?
D.感染性?
E.心源性?
答案：B?（2001）
 
 2、出血：发生机制1）血管壁的损伤，2）凝血受损：血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加和DIC所致的凝血机制异常是主要原因。
   
3、急性肾衰竭发生机制：主要由于肾血流不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死。肾素、血管紧张素的激活，以及肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞等原因所致。
 
(四)临床表现  潜伏期一般为7一14天。

典型病例病程中有发热期、低血休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。
 
1.发热期  除发热外，主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。
 
起病急骤，发热常在39—40°C之间，病程为3—7天。一般体温越高，热程越长，则病情越重。
   
全身中毒症状表现为全身酸痛：头痛、腰痛和眼眶痛一般称为“三痛”。多数患者出现胃肠症状。部分患者出现神经症状，多为重型患者。
毛细血管损害主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸部等部位潮红（三红），重者呈酒醉貌。

肾损害主要表现为蛋白尿和尿镜检发现管型等。   
   
2.低血压休克期 一般发生于病程的4—6天。多数患者发热末期或热退同时出现血压下降。轻型患者可不发生低血压或休克。本期持续一般l～3天。
   
3、少尿期  继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。少尿或无尿。
少尿期一般发生在病程的5—8天，一般2一5天。主要表现为急性肾功能损害（尿毒症）
 
4、多尿期：一般出现在病程的9～14天，尿量逐渐增多，逐渐好转。如治疗不当可发生继发性休克，亦可发生电解质紊乱。
   
5、恢复期：多尿期后，尿量逐渐恢复为2000ml以下，症状、体征基本消失，一般尚需l～3个月才能完全恢复。
 
 【真题库】1．女，19岁，农民，12月在水利工地上突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点（出血）。前一日24小时尿量340ml，该病例最可能的诊断是?
A.败血症?
B.血小板减少性紫癜?
C.流行性出血热?
D.钩体病?
E.急性肾小球肾炎?
答案：C?
解析：患者有发热、三痛，热退后出现低血压，出血点，是典型的流行性出血热。故选C
 
（五）诊断
  
1．血常规：WBC增高，病处为中性粒增高，后为淋巴细胞增高，并出现较多的异型淋巴细胞。血小板减少。   
   
2．尿常规检测  尿蛋白，第4一6病日尿蛋白常为+++～+﹢﹢+，对明确诊断有意义。尿沉渣中可发现大的融合细胞，此细胞中能检出出血热病毒抗原。   
 
3．免疫学检查  特异性抗体检测，包括血清IgM和IgG抗体。
 
【真题库】2．某患者，于1月3日起发病，三天来发热，恶心、呕吐，食欲减退，头痛，四肢酸痛，腰痛。体检：危重病容，球结膜充血，无水肿，咽充血，腋下可见点状抓痕样出血点，肝脾未及。血常规检查：WBC 12×10?9／L，N 72％，L 28％，可见异型淋巴细胞。尿常规：尿蛋白(+++)，RBC 2～5个／HP，该患者首先考虑的诊断为 ?
A.钩端螺旋体病?
B.败血症?
C.流行性出血热?
D.流行性脑脊髓膜炎?
E.结核性脑膜炎?
答案：C?
解析：患者有发热、三痛，出血点，血中可见异型淋巴细胞及肾损害，是典型的流行性出血热。?
 
(六)治疗  本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期针对病理生理进行对症治疗。“三早一就”仍为本病治疗原则，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗一要注意防止休克、肾功能衰竭和出血。
   
1．发热期治疗原则控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。
   
2．低血压休克期治疗原则  积极补充血容量，注意酸中毒的纠正和改善微循环功能，包括血管活性药物及肾上腺皮质激素的应用。
 
3．少尿期治疗原则  “稳、促、导、透”，即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。
   
4．多尿期治疗原则移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防止继发感染。   
   
5．恢复期治疗原则  补充营养，逐步恢复工作。定期复查。
 
【真题库】4.男，28岁，突起寒颤，高热，恶心，呕吐、腰痛已5天。体检：重病容，眼睑浮肿，球结膜及胸部皮肤充血，腋下见少许点状出血点，血压70／50 mmHg，怀疑流行性出血热。本例必须首先考虑的治疗措施是（2001）
A.慎用升压药?
B.补充血容量?
C.纠正酸中毒?
D.小剂量肝素抗DIC?
E.选用抗病毒治疗?
答案：B?（2001）
解析：流行性出血热低血压休克期治疗原则为积极补充血容量，注意纠正酸中毒和改善微循环功能。?
 
 
  (133～134题共用题干)
  男，23岁，农民，11月份因发热、头痈、呕吐3天入院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点。尿常规：蛋白(++)，红细胞3-10个／HP。血常规：WBC 23．0×109／L，异型淋巴细胞10％，PLT 48×109／L。
传染病学；2006-1-133．该患者的诊断可能为
  A．流行性脑脊髓膜炎
  B．斑疹伤寒   
  C．流行性出血热
  D．钩端螺旋体病
  E．败血症

传染病学；2006-1-134．该患者住院二天后，热退但症状明显加重，出血点增加，四肢厥冷，脉搏细弱，BP80／60mmHg，此时对该患者的治疗原则是以
  A．扩容为主   
  B．应用血管活性药
  C．应用抗生素为主
D．纠正酸中毒为主
E．应用止血药物为主
 
 
 
(七)预防
   1．疫情监测（鼠和易感人群）。
   2．防鼠灭鼠。
   3．做好食品卫生和个人卫生。
   4．疫苗注射
 
三、艾滋病

（一）病原学 人免疫缺陷病毒(HIV)是本病的病原体。HIV主要感染CD4+T淋巴细胞（通过gp120与CD4结合），也能感染其他多种细胞。
2006-2-038．HIV造成机体免疫功能损害主要侵犯的细胞是
  A．CD4+T淋巴细
  B．CD8+T淋巴细胞
  C．B淋巴细胞
  D．NK细胞   
  E．浆细胞
 
（二）流行病学

1、传染源：病人和无症状病毒携带者是本病的传染源，特别是后者。病毒主要存在于血液、**、子宫和**分泌物中，其他体液亦含病毒，均具有传染性。

2、传播途径
(1)性接触传播。   
(2)注射途径传播。（血液）
(3)母婴传播。
(4)其他途径：包括器官移植，人工受精等。此外，医护人员被污染的针头刺伤及破损皮肤受污染等。（了解）
其中性接触传播为主要传播途径。   

3、高危人群：***性恋者、性***者、静脉药瘾者、血友病及多次输血者为高危人群。
 
【真题库】1．可通过母婴传播的传染病是?
A.甲型病毒性肝炎?
B.艾滋病?
C.流行性脑脊髓膜炎?
D.霍乱?
E.细菌性痢疾?
答案：B?                 
 
（三）发病机制CD4+淋巴细胞受损伤的方式及表现：
    
1．病毒直接损伤  HIV在细胞内大量**时导致细胞溶解或破裂。
   
2．非感染细胞受累：受感染的CD4+T淋巴细胞表面有包膜蛋白表达，它可与未感染的CD4+T淋巴细胞的CD4分子结合，形成融合细胞使细胞膜通透性改变，细胞发生溶解破坏。
    
3．HIV感染干细胞HIV感染骨髓干细胞，使CD4+T淋巴细胞产生减少。
    
4．免疫损伤  游离的包膜蛋白可以和未感染的CD4+T淋巴细胞相结合，作为介导抗体依赖性细胞毒作用的抗原，使CD4+T细胞成为靶细胞，导致机体的免疫攻击而损伤。
 
【真题库】3．人类免疫缺陷病毒(HIV)在人体内作用的靶细胞是?
A.CD?4?+T淋巴细胞?
B.CD?8?+T淋巴细胞?
C.B淋巴细胞?
D.NK细胞?
E.CTL细胞?
答案：A?
 
【真题库】4．HIV与感染细胞膜上CD?4分子结合的病毒刺突是?      
A.gp120?
B.gp41?
C.P24?
D.P17?
E.gp160?
答案：A?
 
（四）临床表现  潜伏期较长，一般认为2～l0年可发展为艾滋病。HIV侵入人体后可分为四期。  
    
l.I期；急性感染，原发HIV感染后，病毒感染全身症状。CD4／CD8比例倒置。症状持续3～14日后自然消失。   
   
2．Ⅱ期  无症状感染，临床上没有任何症状，但血清中能检出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗体，具有传染性。此期持续2～10年或更长。
    
3．Ⅲ期：持续性全身淋巴结肿大综合征，主要表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大。一般持续3个月以上。
   
4．Ⅳ期艾滋病，本期为艾滋病期，可以出现5种表现：
  
(1)体质性疾病：即发热、乏力、不适、盗汗、畏食、体重下降，慢性腹泻和易感冒等症状，可有肝脾大。   
  
(2)神经系统症状：除上述症状外，出现头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。
 
(3)严重的临床免疫缺陷:出现各种机会性感染（eg：CMV、肺孢子虫、弓形虫）。
   
(4)免疫缺陷而继发肿瘤：如卡波西肉瘤等。
   
(5)免疫缺陷继发的其他疾病：如慢性淋巴性间质性肺炎等。
 
【真题库】2．男，40岁，因反复机会性感染入院，检查发现患者伴发卡波济肉瘤，诊断应首先考虑?
A.先天性胸腺发育不全?
B.腺苷脱氨酶缺乏症?
C.X-性连锁低丙球血症?
D.艾滋病?
E.选择性IgA缺乏症?
答案：D?
解析：卡波济肉瘤是HIV与人疱疹病毒8型共同感染所致，因此，该题应选D。?
 
【真题库】5．艾滋病患者肺部机会性感染最常见的病原体是?(2004)
A.白色念珠菌?
B.结核杆菌?
C.疱疹病毒?
D.巨细胞病毒?
E.肺孢子虫?
答案：E?(2004)
 
(五）诊断 

1、流行病学资料危人群。

2、临床表现  四期的表现。高危人群存在下列情况两项或两项以上，应考虑艾滋病的可能：①体重下降10％以上；②慢性咳嗽或腹泻1个月以上；③间歇性或持续发热l个月以上；④全身淋巴结肿大；⑤反复出现带状疱疹或慢性播散性疱疹；⑥口腔念珠菌感染.

3、实验室检查

(1)HIV—l抗体检查：阳性标准为ELISA法连续2次阳性，经免疫印迹法(WB)证实。
   
(2)抗原检查：可用ELISA法检测p24抗原。
   
(3)病毒检查：从患者血浆或细胞分离HIV病毒或检测HIV RNA。
 
（六）治疗  目前抗HIV的药物可分三大类。  
   
1．核苷类反转录酶抑制剂：包括齐多夫定、双脱氧胞苷及拉米夫定、司他夫定。
   
2．非核苷类反转录酶抑制剂  主要有NVP和EFV。
   
3．蛋白酶抑制剂  包括英地那韦、利托那韦。
 
（七) 预防 

1加强宣传教育，严禁***注射，取缔娟妓，禁止性***。严格检查血制品，推广一次性注射器的使用。

2患者使用的物品或医疗器械严格消毒。
上述措施为切断传播途径的关键，也是预防艾滋病的关键措施。
 
四、流行性乙型脑炎
 
（一）病原学：乙型脑炎病毒，简称乙脑病毒。

其基本病理改变为：

1血管内皮细胞损害，可见脑膜与脑实质小血管扩张、充血、出血及血栓形成，血管周围套式细胞浸润；

2神经细胞变性坏死，液化溶解后形成大小不等的筛状软化灶；

3局部胶质细胞增生，形成胶质小结。
 
 【真题库】1．下列关于流行性乙型脑炎的病理改变的叙述，错误的是?
A.神经细胞变性，坏死?        
B.血管套形成?
C.软化灶?
D.蛛网膜下腔有脓性渗出物?
E.胶质细胞增生?
答案：D?
 
【真题库】3.流行性乙型脑炎不具有的改变是?
A.血管周围淋巴细胞浸润和血管套形成?
B.筛网状软化灶和脑水肿?
C.蛛网膜下腔以中性粒细胞为主的炎性渗出?
D.胶质结节形成?
E.神经细胞变性、坏死，出现噬神经细胞和卫星现象?
答案：C?（早期此表现）

（二）流行病学
  
1.传染源   乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人或动物(家畜如猪、牛、羊、马等，禽类如鸭、鹅等）受感染后出现病毒血症，是本病的传染源。猪是主要传染源，其他家畜、家禽也可传播. 病人和隐性感染者不是主要传染源。
 
2006-2-036．乙型脑炎(简称乙脑)的主要传染源是
A．猪
B．乙脑病毒携带者
C．乙脑患者
D. 蚊虫
E.野鼠
答案：A

2.传播途径病通过蚊虫叮咬而传播，三带喙库蚊是主要传播媒介。
   
3.人群易感：人对乙脑病毒普遍易感，但感染后多数呈隐性感染，感染后可获得较持久的免疫力，故患病者多为10岁以下儿童，尤以2—6岁儿童发病率最高。
   
4流行特征：地区性、季节性流行（7、8、9三个月）、高度散发性（家庭成员中少有同时多人发病）
 
(三)临床表现 潜伏期一般为1～14日，典型的临床经过分为三期：
  
1.初期 病急，体温在l～2日内高达39—40~C（发热），全身症状，可有颈部强直及抽搐，本期持续l一3日。
  
2极期  病程4一10日，初期症状加重，主要表现为脑实质受损症状。表现为：
   (1)高热：  
   (2)意识障碍：
   (3)惊厥或抽搐：（高热、脑实质炎症及脑水肿所致）
   (4)呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭   
   (5)其他神经系统症状和体征：多在病程l0日内出现，常有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理反射可呈阳性，并常出现脑膜**征及自主神经受累的症状和体征。
    
另外，乙脑因病变损害部位不同，其表现的神经症状亦不同。
   
3.恢复期：极期过后，体温逐渐下降，症状好转，—般于2周左右可完全恢复。（重者例外）
 
（四）实验室检查  
 
1.血象     白细胞 10-20 X 109  早期中性粒细胞为主

2.脑脊液      呈病毒性脑炎改变 ，病初1-3天脑脊液可正常

3.血清学检查
   ①.特异性IGM抗体，病后3-4天出现，可早期诊断         
   ②.血凝抑制试验
   ③.补体结合抗体
   ④.中和抗体

4.病毒分离（第l周内死亡者的脑组织可分离到病毒）
 
【真题库】2．可用于流行性乙型脑炎早期诊断的实验室检查是?
A.补体结合试验?
B.血凝抑制试验?
C.中和试验?
D.特异性IgM抗体检测?
E.病毒分离?
答案：D?
 
（五）鉴别诊断

与其他脑膜炎鉴别。
 
（六）治疗
   
1.一般治疗  包括隔离，室温控制，昏迷病人的护理，注意水、电解质平衡及酸碱平衡及热量供给。   

2.对症治疗   
(1)高热：   
(2)惊厥或抽搐：
(3)呼吸衰竭： 
 
（七）预防
 
1．抑制传染源  隔离病人至体温正常，搞好幼猪饲养场的卫生，人畜居地分开，流行季节前给幼猪进行疫苗接种。
 
2．防蚊灭蚊。
 
3．预防接种

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