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第三单元妊娠生理

妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。

第一节受精与着床

卵子从卵巢排出后进入输卵管内，停留在输卵管壶腹部与峡部连接处等待受精。**与卵子相遇，**顶体外膜破裂，释放出顶体酶，称为顶体反应。通过酶的作用，**得以穿过放射冠和透明带。一俟**头部与卵子表面接触，便开始了受精过程。已获能的**穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，卵原核与精原核融合为受精的完成。

受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫方向移动，约在受精后第3日，分裂成由l6个细胞组成的实心细胞团，称为桑椹胚，也趁早期囊胚。约在受精后第4日，早期囊胚进入子宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期囊胚。在受精后第6～7日，晚期囊胚透明带消失之后开始着床。

着床必须具备的条件有：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；④孕妇体内有足够数量的孕酮。

受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕蟆分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜3部分：①底蜕膜：指与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成为胎盘的母体部分；②包蜕膜：指覆盖在囊胚上面的蜕膜。约在妊娠12周因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，子宫腔消失；③真蜕膜（壁蜕膜）：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜。

第二节胎儿附属物的形成及其功能

胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

一、胎盘

胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（也称丛密绒毛膜）和底蜕膜构成。

（一）胎盘的形成

1.羊膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层。羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。

2.叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。胚胎发育至l3～21日时，胎盘的主要结构——绒毛逐渐形成。约在受精后第3周，当绒毛内血管形成时，建立起胎儿胎盘循环。

与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富发育良好，称为叶状绒毛膜。绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中的称游离绒毛，长入底蜕膜中的称固定绒毛。蜕膜板长出的胎盘隔，将胎儿叶不完全地分隔为母体叶，每个母体叶包含数个胎儿叶，每个母体叶有其独自的螺旋动脉**血液。

孕妇子宫螺旋动脉（也称子宫胎盘动脉）穿过蜕膜板进入母体叶，母儿间的物质交换均在胎儿小叶的绒毛处进行，说明胎儿血液是经脐动脉直至绒毛毛细血管，经与绒毛间隙中的母血进行物质交换，两者并不直接相通。绒毛组织结构：妊娠足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成，细胞滋养细胞仅散在可见，滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障作用。

3.底蜕膜构成胎盘的母体部分。底蜕膜表面覆盖一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称为蜕膜板，从此板向绒毛膜方向伸出一些蜕膜间隔，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。

（二）胎盘功能胎盘内进行物质交换的部位，主要在血管合体膜。血管合体膜是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞5层组成的薄膜。胎盘功能包括气体交换、营养物质**、排除胎儿代谢产物、防御功能以及合成功能等。

1.气体交换维持胎儿生命最重要的物质是02。在母体与胎儿之间，O2及CO2以简单扩散方式进行交换，可替代胎儿呼吸系统的功能。CO2通过血管合体膜的速度比O2通过快20倍左右，故CO2容易自胎儿通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。

2.营养物质**可替代胎儿消化系统的功能。①葡萄糖是胎儿热能的主要来源，以易化扩散方式通过胎盘；②氨基酸浓度胎血高于母血，以主动运输方式通过胎盘。电解质及维生素多数以主动运输方式通过胎盘；③胎盘中含有多种酶，如氧化酶、还原酶。冰解酶等，可将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿。

3.排除胎儿代谢产物胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，自母体排出体外，故可替代胎儿泌尿系统的功能。

4.防御功能胎盘的屏障作用极有限。各种病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）、分子量小对胎儿有害的药物，均可通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构进入胎体感染胎儿。母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。

5.合成功能胎盘具有活跃的合成物质的能力，主要合成激素（蛋白激素和甾体激素）和酶。蛋白激素有绒毛膜**、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素等，甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。

（1）绒毛膜**（HCG）：由合体滋养细胞产生，是一种糖蛋白激素。至妊娠8～10周血清浓度达最高峰，持续l～2周后迅速下降，持续至分娩。约于产后2周内消失。

HCG在受精后10日左右即可用放射免疫测定法（RIA）自母体血清中测出，成为诊断早孕最敏感方法之一。HCG已知的主要功能有：①HCG作用于月经黄体，产生生化反应延长黄体寿命，成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠；②HCGβ亚基有促卵泡成熟活性、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性；③因HCG有与LH相似的生物活性，与绝经期**（HMG）合用可诱发排卵。

（2）胎盘生乳素（HPL）：由合体滋养细胞产生。于妊娠5～6周用放射免疫测定法在母血中测出，并维持至分娩。HPL的主要功能有：①与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡，促进腺泡发育，为产后泌乳作好准备；②促胰岛素生成，使母血胰岛素值增高，增加蛋白质合成；③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成的能源。因此，HPL是通过母体促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。

（3）雌激素：主要来自胎盘及卵巢。于妊娠早期，主要由黄体产生雌二醇和雌酮。于妊娠l0周后，胎盘接替卵巢产生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值为非孕妇女的1000倍，雌二醇及雌酮为非孕妇女的l00倍。雌激素由胎儿胎盘共同产生，故称为胎儿胎盘单位。雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生，雌三醇前身物质，是胎盘合成雌三醇的主要来源。

（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，自妊娠8～10周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。随妊娠进展，母血中孕酮值逐渐增高，并与雌激素共同参与妊娠母体各系统的生理变化。

二、胎膜

胎膜由绒毛膜和羊膜组成。胎膜的外层为平滑绒毛膜，胎膜的内层为羊膜。胎膜含有甾体激素代谢所需要的多种酶活性，故和甾体激素代谢有关。胎膜在分娩发动上可能有一定作用。

三、脐带

脐带一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面。妊娠足月胎儿的脐带长30～70cm，平均约50cm，直径1.0～2.5cm，脐带断面中央有一条脐静脉、两条脐动脉。血管周围为华通胶，有保护脐血管的作用。胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。

四、羊水

（一）羊水的来源及吸收妊娠早期的羊水，主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。妊娠ll～14周时，胎儿肾脏即有排泄功能，于妊娠l4周胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡。

（二）母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡母儿间的液体交换，主要通过胎盘，每小时约3600ml。母体与羊水的交换，主要通过胎膜。羊水与胎儿的交换，主要通过胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等。

（三）羊水量、性状及成分

1.羊水量妊娠38周时约l000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠足月时羊水量约800ml。

2.羊水性状及成分妊娠早期羊水为无色透明液体，妊娠足月羊水则略显混浊，不透明，可见羊水内悬有小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、清蛋白、尿酸盐等。羊水中含有大量激素（包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盘生乳素、绒毛膜**等）。羊水中的酶含量较母血清中明显增加。

（四）羊水的功能

1.保护胎儿胎儿在羊水中自由活动，防止胎体畸形及胎肢粘连；保持子宫腔内温度恒定；适量羊水可避免子宫肌壁或胎儿对脐带的直接压迫所致的胎儿窘迫；有利于胎儿体液平衡，如胎儿体内水分过多可以胎尿方式排至羊水中；临产宫缩时，尤在第一产程初期，羊水直接受宫缩压力能使压力均匀分布，避免胎儿局部受压。

2.保护母体减少胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及**；破膜后羊水冲洗**减少感染。

第三节妊娠期母体变化

一、生殖系统**的变化

（一）子宫变化最明显。

子宫体妊娠早期子宫呈球形或椭圆形且不对称，受精卵着床部位的子宫壁明显突出。妊娠l2周以后，增大的子宫渐呈均匀对称并超出盆腔，妊娠晚期的子宫呈不同程度右旋。子宫腔容量增加l000倍。子宫重量增加20倍，主要是子宫肌细胞肥大，胞浆内充满具有些缩活性的肌动蛋白和肌浆球蛋白，为临产后子宫阵缩提供物质基础。子宫肌壁于孕中期逐渐增厚，至孕末期又渐薄，子宫增大最初受内分泌激素的影响，以后的子宫增大系因子宫腔内压力增加。

子宫各部的增长速度不一。子宫底部于妊娠后期增长最快，子宫体部含肌纤维最多，子宫下段次之，子宫颈最少，以适应临产后子宫阵缩由子宫底部向下递减，促使胎儿娩出。

自妊娠12～14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，可由腹部检查时触知，孕妇有时自己也能感觉到。特点为稀发和不对称，无疼痛感觉，称为BraxtonHicks收缩。

2.子宫峡部位于子宫体与子宫颈之间最狭窄部位。非孕时长约1cm，妊娠后变软，妊娠10周时子宫峡部明显变软。妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成为子宫腔的一部分，形成子宫下段，临产后可伸展至7～lOcm。

3.宫颈于妊娠早期，宫颈充血及组织水肿，致使外观肥大、着色及变软。宫颈管内腺体肥大，宫颈粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液栓，有保护子宫腔免受外来感染侵袭的作用。临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。由于宫颈鳞柱状上皮交接部外移，宫颈表面出现糜烂回，称为假性糜烂。

（二）卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠的继续。

（三）输卵管妊娠期输卵管伸长，有时粘膜也可见到蜕膜反应。

（四）**粘膜变软，充血水肿呈紫蓝色。皱襞增多，结缔组织变松软，伸展性增加。**上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使**分泌物pH值降低，不利于一般致病菌生长，有利于防止感染。

（五）外阴外阴皮肤增厚，大**内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。

（六）**的变化**于妊娠早期开始增大，充血明显。腺泡增生使**较硬韧。**增大变黑，易勃起。乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起。

妊娠期间胎盘分泌大量雌激素，**乳腺腺管发育，分泌大量孕激素，**乳腺腺泡发育。此外，乳腺发育完善还需垂体催乳激素、胎盘生乳素、胰岛素、皮质醇、甲状腺素等的参与。妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压**时，可有数滴稀薄黄色液体溢出，称为初乳，当分娩后新生儿吸吮**后即可泌乳。

二、循环系统的变化

（一）心脏妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位。心尖搏动左移约1～2cm,心浊音界稍扩大。心脏移位使大血管轻度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多数孕妇的心尖可听及Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩杂音，产后逐渐消失。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加l0%，心律每分钟增加l0～15次，以适应妊娠的需要。

（二）心搏量心搏量增加对维持胎儿生长发育极为重要。心搏量约自妊娠10周开始增加，至妊娠32～34周达高峰。临产后，特别在第二产程期间，心搏量显著增加。

（三）血压在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，使脉压稍增大。

（四）静脉压妊娠对上肢肘前静脉压无影响。由于下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇容易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。

三、血液的变化

（一）血容量血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加30%～45%，平均增加l500ml，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释。

（二）血液成分

1.红细胞妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。红细胞比容降低至0.31～0.34。为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，容易缺铁，应在妊娠中、晚期开始补充铁剂，以防血红蛋白值过分降低。

2.白细胞从妊娠7～8周开始增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多，淋巴细胞增加不多，单核细胞和嗜酸粒细胞几乎无改变。

3.凝血因子妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X均增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间及部分孕妇凝血活酶时间轻度缩短，妊娠末期红细胞沉降率加快。妊娠期纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，表明妊娠期间纤溶活性降低。

4.血浆蛋白从妊娠早期开始降低。主要是清蛋白减少，以后持续此水平直至分娩。

四、泌尿系统的变化

由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重。肾血浆流量及肾小球滤过率在整个妊娠期间维持高水平，代谢产物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，由于肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，孕妇饭后可能出现糖尿，应注意与真性糖尿病相鉴别。

受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低。自妊娠中期。肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管受右旋子宫压迫，加之输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。

★本单元总结：胎盘的合成功能、绒毛膜**，妊娠期羊水和母体变化是重点。

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