第十单元　不寐

    细目一：概述

    一、不寐的概念及源流

    1.不寐的概念

    不寐是已经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

    2.不寐的源流

    不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”.《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安。”《伤寒论》及《金匮要略》认为其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。《景岳全书》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。明·李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”戴元礼《证治要诀》又提出“年高人阳衰不寐”之论。

    二、不寐与西医病名的关系

    西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参考本篇内容辨证论治。

    细目二：病因病机

    一、不寐的常见病因

    不寐的常见病因有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、年迈体虚。

    二、不寐的基本病机及转化

    不寐的病位主要在心，与肝脾肾有关。基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。病理性质有虚实两面，肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。

    细目三：辨证论治

    一、本病的临床特征及虚实辨证要点

    1.本病的临床特征：轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

    2.虚实辨证要点：辨证当辨虚实。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华、肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚。

    二、不寐的治疗原则及方法

    治疗当以补虚泻实，调整阴阳，安神定志为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在泻实补虚的基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神，配合精神治疗。

    三、不寐常见证候的主症、治法和方药

    1.肝火扰心证

    主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

    治法：疏肝泻火，镇心安神。

    代表方：龙胆泻肝汤加减。

    常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。

    2.痰热扰心证

    主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

    治法：清化痰热，和中安神。

    代表方：黄连温胆汤加减。

    常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石。

    3.心脾两虚证

    主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

    治法：补益心脾，养血安神。

    代表方：归脾汤加减。

    常用药：人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香。

    4.心肾不交证

    主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

    治法：滋阴降火，交通心肾。

    代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。

    常用药：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂。

    5.心胆气虚证

    主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

    治法：益气镇惊，安神定志。

    代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。

    常用药：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母。

    四、心胆气虚证治疗加减变化

    心胆气虚证，若心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪以补养肝血；肝不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；心悸甚惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。

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