病历采集

    （1）特殊检查

     1）探诊

    采用改良握笔式握持探针，用中指或无名指支靠在邻近牙上，先对主诉牙与可疑牙进行检查，然后按 一定的顺序检查。检查时先探颌面再探邻面，然后探颊舌面。探诊时用力要轻柔，切不可用暴力。探针小弯可以检查牙齿邻面有无龋坏。

     2）扪诊

    检查面部肌肉。当患者做咬合运动，以手指触摸咀嚼肌对比两侧肌力。当患者闭眼后，用手指将上下睑分开，对比两侧肌力。 颌面部扪诊时，应检查眼眶、颧骨、上颌骨、鼻骨、下颌支、下颌角及下颌体。检查其对称性，有无膨隆、缺陷、压痛。做唇舌部的双合诊时，以一手的拇、食指分别置于病变的两侧进行扪诊。以了解病变的范围和性质等。口底部的双颌诊用双手合诊。根尖部扪诊，用手指扪压牙龈。检查龈沟内有无炎性渗出，根尖部有无波动感和压痛。面颈部淋巴结检查时，患者取坐位，检查者应站在其右方（前或后方），患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤肌肉松弛便于触诊，术者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊，顺序为：枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下、颏下、顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角，直至锁骨上窝，仔细检查颈深、浅淋巴结。扪诊时应注意肿大的淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况，应特别注意与健侧对比。

     3）叩诊

    检查前应向患者讲明检查过程。 叩诊应选择有一定重量的平头器械，如金属口镜柄，不能使用一次性器械。叩诊方法：用口镜柄端垂直轻叩牙齿切缘及颌面或从侧方叩打牙齿唇面和舌面。叩诊时先叩对照牙再叩患牙，每个牙叩击两到三次。叩诊力量不能超过正常牙的耐受程度。叩诊力量先轻后重。垂直叩诊痛提示急性根尖周炎。水平或侧方叩诊痛提示根侧牙周膜炎。根据患者对叩诊的反应以（+ -）号表示检查结果：

     （-）无疼痛
    （±）感觉不明确或酸痛
     （+）轻度疼痛
    （++）疼痛介于 + -- +++ 之间
    （+++）轻叩即疼痛或统统剧烈

     4）松动度的检查

    检查前牙时用镊子夹住切缘晃动，检查后牙时，将镊子并拢后放在牙合面裂沟中央向颊舌（腭）及近远中方向晃动。

    临床常用牙松动度记录方法：

    ①以mm计算松动的幅度：

    Ⅰ度松动：松动幅度在1mm以内；
    Ⅱ度松动：松动幅度在1～2mm以内；
    Ⅲ度松动：松动幅度在2mm以上。

    ②以牙冠松动方向计算：

    Ⅰ度松动：颊舌（腭）方向松动；
    Ⅱ度松动：颊舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动；
    Ⅲ度松动：颊舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动及垂直方向松动。

     （2）特殊检查

    A咬合关系检查4分
    B牙髓温度检4分
    C颞下颌关系检查4分
    D牙周探诊4分

    以上抽1题，共4分

    1）咬合关系检查

    检查时，医生位于患者右前方，观察前牙，后牙咬合关系以及中线关系正中颌时磨牙咬合关系

    ① 中性关系----上第一恒磨牙近中颊尖咬合在下第一恒磨牙的近中颊沟内
    ②轻度远中错颌关系---上下第一恒磨牙近中颊尖相对
    ③完全远中错颌关系---上第一恒磨牙近中颊尖咬合与下第一恒磨牙第二双尖牙之间
    ④轻度近中错颌关系---上第一恒磨牙近中颊尖与下第一恒磨牙远中颊尖相对
    ⑤完全近中错颌关系---上第一恒磨牙近中颊尖咬合与下第一，二恒磨牙之间正中颌时前牙咬合关系

    覆盖：是指上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离。其距离在3mm以内为正常，超过者为深覆盖

     Ⅰ度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在3--5mm之间者
     Ⅱ度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在5--7mm之间者
     Ⅲ度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离大于7mm者

    覆颌：是指上前牙切缘覆盖下前牙唇面的垂直距离，其距离在下前牙的切1/3为正常，超过为深覆颌

    Ⅰ度深覆颌：上前牙切缘覆盖下前牙唇面在1/3---1/2之间者
    Ⅱ度深覆颌：上前牙切缘覆盖下前牙唇面在1/2---2/3之间者
    Ⅲ度深覆颌：上前牙切缘覆盖下前牙唇面大于2/3之间者，下前牙咬在上前牙龈组织上

    中线关系正常时两侧上下切牙之间连线与面部中线一致。当上下中切牙中线偏移时，可以用mm记录上下中切牙中线与面部中线距离，以反应中线偏移程度。此外应注意患者是否反颌，锁颌，牙列拥挤以及牙间隙等

    2）牙髓温度检查

    温度测试法是根据患牙对冷或热水的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法。

    正常牙髓对20～50℃的水一般无明显反应；对10～20℃的冷水或50～60℃的热水很少引起疼痛，以低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激。

    温度测试分为冷诊法和热诊法：

    冷诊法用冷水、小冰棒、二氧化碳、雪或氯乙烷作为冷刺激。将被测牙隔湿后，将小冰棒置与牙唇舌面中1/3处，观察患者反应。测试前先向患者说明检查目的和感觉。用冷水进行测验时，要从可疑患牙后面的牙开始，依次向前进行，以免干扰对患牙的判断。

    热诊法的刺激源可以是热水、热牙胶或热金属器械，加金属冠的牙也可用橡皮轮打磨生热作牙髓测验。将被测牙隔离，但注意保持牙面湿润，将牙胶棒在酒精灯上加热变软，但不冒烟。放与唇舌面中1/3处。测试时先测对照牙（对照牙首选同颌同名牙，其次对颌同名牙，再其次同组牙。）注意：避免在有病损部位以及修复体（金属或非金属）上测试，热测法应保持牙面湿润，防止牙面上沾上牙胶，保护软组织避免烫伤，隔离被测试牙

    温度测试的临床意义：

    Ⅰ正常：被测牙与对照牙反应相同；
    Ⅱ敏感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼痛持续一段时间；
    Ⅲ迟缓性痛：即刺激去除后一会儿患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间。
    Ⅳ迟钝：同样的冷热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。
    Ⅴ无反应：被测牙对刺激不产生反应。

    急性牙髓炎为快速而剧烈的疼痛；

    慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛的，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。

    3）颞下颌关节检查：

     关节动度检查：

    ①耳屏前扪诊：以双手示指分置于两侧耳屏前，髁突的外侧面，请患者做开闭口运动，感触髁状突的活动度，有时并或感到弹响与摩擦。

    ②外耳道指诊法：用两手小指末端伸进两侧外耳道内，贴外耳道前壁进行触诊，请患者做开闭口运动和侧向运动，以了解髁突的活动度及冲击感。

    咀嚼肌检查：依顺序扪压颞肌，咬肌等有无压痛

    下颌运动检查：

    主要通过让患者做开闭口运动、下颌前伸运动、侧颌运动来检查颞下颌关节的功能是否正常，重点检查内容是：关节有无疼痛、弹响或杂音，对疼痛要明确疼痛的部位、出现时间和性质，对弹响和杂音要明确发生时间、性质、次数和响度，两侧关节动度是否一致，有无偏斜，开口度和开口型是否正常，在开闭口运动时是否出现关节绞锁等异常现象。

    临床上张口受限分度：

    ①轻度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置入两横指，约2～2.5㎝左右；
    ②中度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1～2㎝左右；
    ③重度张口受限：上下切牙切缘间距不到一横指，约1㎝以内；
    ④完全张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。

    4）牙周探诊

    （改良握笔法）探诊时要有支点，口内或口外支点，探针应与牙体长轴平行，顶端紧贴牙面，避开牙石，直达袋底，探入力要轻，以提插方式移动探针。

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