临床执业医师实践技能病史采集：上消化道出血

【病例摘要】

男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。

三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

查体：T37℃,P120次/分，BP 90/70mmHg,重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心律120次/分，律齐，未闻杂音搜集整理，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。

【分析】

一、诊断及诊断依据（10分）

（一）诊断

1.上消化道出血

2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

3.肝硬化门脉高压、腹水

（二）诊断依据

1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便

3.腹部移动性浊音（+）

二、鉴别诊断（5分）

1.胃十二指肠溃疡

2.胃癌

3.肝癌

4.胆道出血

三、进一步检查（4分）

1.肝功能检查：乙肝全套、AFP、血常规

2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影

3.内镜检查

四、治疗原则（3分）

1.禁食、输血、输液

2.三腔二囊管压迫

3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血

4.贲门周围血管离断术

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