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第3单元甲状腺疾病

一、甲状腺的解剖和生理（外科）

二、甲状腺功能亢进症

*（一）病因

1.甲状腺疾病：毒性弥漫性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、毒性腺瘤、碘甲亢、甲状腺炎（亚甲炎和慢甲炎）、甲状腺癌。

2.垂体疾病：垂体瘤。

3.伴瘤综合征（分泌TSH或TSH类似物）：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等。

4.医源性甲亢：补充过度

5.卵巢甲状腺肿伴甲亢

*（二）临床表现

1.女性多见，20～40岁为高发年龄。

2.甲状腺激素分泌过多症候群。

（1）代谢增高：怕热、多汗、乏力、消瘦。

（2）心血管系统：心悸、胸闷、气短，高动力循环状态导致心脏增大、S1增强、收缩压升高、舒张压降低、脉压增加、周围血管征；严重者发生甲亢性心脏病（可能导致房颤）。

（3）消化系统：食欲亢进、大便次数多。

（4）神经系统：脾气急躁、手抖。

（5）生殖系统：女性月经稀少，周期延长；男性出现阳痿。

（6）血液系统：外周白细胞数减低，可发生营养性贫血。

3.甲状腺肿弥漫性、对称性肿大、无压痛。甲状腺大小与病情轻重无关，可有震颤，收缩期血管杂音。是甲亢最有诊断意义（2000、2002、2005）。

4.突眼。

（1）单纯性突眼：眼球突出；眼裂宽（平视时可见角膜上缘）；瞬目减少（stellwag）；下视露白（Graefe）；上视无额纹（Joffroy）；**运动不良（Mobius）；病理改变轻微，主要是由于TH使眼外肌和上睑提肌张力增加；预后较好。

（2）浸润性突眼：较少见；眶内软组织增生明显；眼内异物感、畏光、流泪、眼痛、眼球突出、复视、眼裂不能闭合。

***（三）诊断与鉴别诊断

1.功能诊断

（1）T3（FT3或T3）增高、T4（FT4或TT4）增高、TSH降低：符合甲亢（2003、2005、2006）。

（2）T3（FT3或TT3）增高、T4（FT4或TT4）正常：T3型甲亢。

（3）T3（FT3或TT3）正常、T4（FT4或TT4）增高：T4型甲亢。

（4）单纯TSH降低：亚临床型甲亢。

2.病因诊断

（1）弥漫性毒性甲状腺肿（GraVes病）：甲亢症状明显、眼征、弥漫性甲状腺、TSAb阳性、

碘摄取率高，高峰前移、T3不被抑制。

（2）多结节毒性甲状腺肿（P1ummer病）、毒性腺瘤：甲亢症状轻、无突眼、、甲状腺扫描为热结节、结节外摄碘率降低。

（3）亚甲炎伴甲亢：甲状腺疼痛明显，摄碘率低。

（4）桥本甲状腺炎：可有典型Grave病征象，弥漫性甲状腺肿大，TGAb、TPOAb附|生，摄碘率降低。

（5）碘甲亢：过量摄入碘史（胺碘酮、造影剂）、摄碘率降低、停药后大多好转。

3.鉴别诊断

（1）与其他甲亢的鉴别：腺瘤、亚甲炎、桥本甲状腺炎甲亢、单纯性甲状等。

（2）与非甲亢疾病的鉴别：更年期综合征、单侧突眼、糖尿病等。

***（四）治疗方法及其适应症

1.药物治疗

（1）适应症：所有甲亢患者的初始治疗（2004）。

（2）优点：疗效肯定：一般不导致甲减；方便、经济、安全。

（3）缺点：疗程长（1～2年）；停药后容易复发；导致过敏、粒细胞减少或肝损害（2005、2007）。

（4）抗甲状腺药物：硫脲类和咪唑类。抑制甲状腺素的合成。选用顺序为丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）。

（5）复方碘溶液：仅用于术前准备减少出血和甲状腺危象（2005）。

（6）β受体阻滞药：多用**、梅托洛尔登。用于改善甲亢初期的症状、术前准备、危象抢救、核素治疗前后。

2.放射性l31I治疗

（1）适应症：药物过敏者或治疗无效或治疗后复发者；、25岁以上中度甲亢；不宜手术或术后复发者；某些高功能结节的甲亢患者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

（2）禁忌证：25岁以下、妊娠、哺乳者；浸润性突眼；严重疾病状态、（心肝肾功能衰竭、

活动性肺结核；外周血白细胞<3.0×109/L或粒细胞<1.5×109/L;甲亢危象；甲状腺不能摄碘者（2004）。

（3）并发症：甲减；放射性甲状腺炎；少数患者突眼恶化。

3.手术治疗甲状腺次全切除术

（1）适应症：药物治疗无效或停药复发者；甲状腺肿大有压迫症状；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者（2003、2004）。

（2）禁忌证：较重或发展较快的浸润性突眼；年老或有严重疾病不能耐受手术者；妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；轻症可药物治疗者（2003）。

（3）术前准备：要用药物控制症状，HR<80/min，T3、T4正常，术前2周服用复方碘溶液以减少甲状腺充血及术中出血（2000、2006、2008）。

（4）并发症及处理：①术后呼吸困难和窒息。气管插管或气管切开（2007）。②喉上或喉返神经损伤。熟悉解剖结构，避免手术损伤（2006）。③甲状旁腺功能减退。应用钙剂及维生素D（2005、2007、2008）。④甲状腺功能减低。甲状腺素替代治疗。

（六）主要合并症的治疗

1.甲亢性心脏病

（1）临床表现：心脏增大、心律失常、心衰。甲亢控制后可恢复。

（2）治疗：控制甲亢。

2.甲亢合并周期性瘫痪

（1）临床表现：双侧对称性肌无力，双下肢最容易受累，发作时血钾低、尿钾正常。

（2）治疗：补钾可缓解（2000、2006）。

**3.甲状腺危象

（1）临床表现：高热、心动过速、呕吐、多次腹泻、黄疸、意识障碍、大汗。

（2）治疗：首选口服PTU600mg抑制TH合成，lh后用复方碘溶液抑制TH释放，β受体阻滞药可抑制组织对甲状腺素的反应，糖皮质激素可抑制T4向T3的转化，必要时透析清除血中TH。

三、甲状腺功能亢进的外科治疗（外科）

四、甲状腺功能减退症

**（一）病因

1.原发性甲状腺功能减退症：占甲减的90%。多见于获得性甲状腺破坏，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本）、131I治疗后、手术切除后、缺碘。

2.继发性甲状腺功能减退症：由于垂体或下丘脑疾病导致TRH、TSH分泌不足所致。多见于垂体瘤、手术、放疗后、产后大出血。

3.TSH或TH不敏感综合征：由于TH受体减少或受体后缺陷所致。

*（二）临床表现

1.成年型甲减

（1）多见于中年妇女。

（2）皮肤黏膜：苍白、发凉、干燥、脱屑、眉毛外1/3脱落。

（3）肌肉和关节：肌软弱乏力、跟腱反射的半迟缓时间延长，对诊断有特殊价值。

（4）心血管系统：窦性心动过缓，心音减弱，心包积液。

（5）呼吸系统：睡眠呼吸暂停。

（6）消化系统：纳差、腹胀、便秘。

（7）神经系统：记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡、抑郁。

（8）血液系统：缺铁性贫血或恶性贫血。

（9）内分泌系统：**减低、阳痿。

（10）黏液性水肿昏迷：嗜睡、低体温、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失。

2.呆小症：体格、智力发育迟缓，表情呆钝。前后囟增大、闭合延迟。四肢粗短。出牙、换牙和骨龄延迟，行走晚，呈鸭步。

3.幼年型甲减：表现介于成年型甲减和呆小症的表现之间。幼儿多表现为呆小病，较大儿童的表现与成人型相似。

*（三）诊断

依据临床表现、体征，主要靠实验室检查。

1.T3、T4正常而TSH升高可能是亚临床甲减。

2.原发甲减TSH升高，TRH**后更高；继发甲减降低（2000）。

3.TRH**后TSH不升高（垂体性甲减）、延迟升高（下丘脑性甲减）。

4.T3、T4高、TSH正常或高、无甲亢表现，或甲减经大量TH后无效考虑TH不敏感综合征。

5.TGAb、TPOAb阳性提示桥本甲状腺炎（2004、2007）。

***（四）治疗

1.用法与用量：首选左甲状腺素口服，也可口服干甲状腺片。小剂量开始，一次顿服，左甲状腺素的开始用量为每日25～50μg，逐渐加量，最高维持量为200～300μg/d。评价疗效的指标是血TSH（2005、2007、2008）。

2.注意事项

（1）年老患者、冠心病患者及精神症状者，剂量酌减。

（2）个体化用药，如发生应激、腹泻、消化不良应加量，妊娠时加量l倍（防止呆小症）。

（3）为防止腺垂体功能减退者发生急性肾上腺皮质功能不全，甲状腺素的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。

（4）周围TH不敏感型甲减治疗需加大剂量。

（5）黏液性水肿患者对胰岛素、镇静药、**敏感，可诱发昏迷，应慎用（2007）。

五、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺炎，是一种自体免疫性疾病。

**（一）临床表现

1.30～50岁的女性多见。

2.早期表现为乏力，晚期出现甲减和黏液性水肿。可有一过性甲亢。

3.甲状腺中度弥漫性肿大，表面光滑、质韧如橡皮，有时出现结节；一般无甲状腺疼痛。

**（二）诊断

1.甲状腺肿大，质韧，或伴结节。

2.血TgAb或TPOAb浓度显著而长期增高（2004、2007）。

3.有甲亢表现者，上述高浓度的抗体持续半年以上。

**（三）治疗

1.甲状腺较小，又无明显压迫症状者，随诊观察。

2.甲状腺肿大明显伴压迫症状者，应用左甲状腺素钠治疗。

3.出现临床甲减者必须TH替代治疗。

4.如有一过性甲亢可用β受体阻滞药对症处理，一般不用放射治疗和手术以免出现黏液水肿。

六、亚急性甲状腺炎

*（一）临床表现

1.多见于中年女性。起病前l～3周多有上呼吸道感染。

2.起病急，发热伴畏寒，淋巴结肿大。

3.特征性表现是甲状腺部位疼痛，轻度肿大，常出现结节、有压痛。

4.病变广泛时可伴甲亢表现，个别留有性甲减。

5.病程一般2～3个月，多可自行恢复。

**（二）诊断

1.发病前有上呼吸道感染史。

2.甲状腺肿大、疼痛、有压痛，伴全身症状。

3.血沉增快，血清T3、T4升高而甲状腺摄碘率降低（分离现象）。

**（三）治疗

1.轻者给予阿司匹林和吲哚美辛口服，重者给予**口服。

2.伴甲亢时，不需服用抗甲状腺药物，必要时可给予小剂量**。

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