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第五单元感染性心内膜炎

（一）临床表现

发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。

1.发热

亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般<39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。

2.心脏杂音

80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。

3.周围体征

多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。

（1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。

（2）指和趾甲下裂片状出血。

（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。

（4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。

（5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。

4.动脉栓塞

动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。

5.感染的非特异性症状

（1）脾肿大见于30%，病程>6周患者。急性者少见。

（2）贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。

（3）杵状指和趾。

（二）诊断

结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准（1995年Duke标准）。

1.主要标准

（1）两次血培养阳性，且病原菌完全一致。

（2）超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

2.次要标准

（1）基础心脏病或静脉滥用药物史。

（2）发热，体温≥38℃。

（3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。

（4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。

（5）血培养阳性，但不符合主要标准。

（6）超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。

凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：①符合2项主要标准；或②符合1项主要标准加3项次要标准；或③符合5项次要标准。

（三）防止原则

1.抗生素治疗：这是最重要的治疗措施。

（1）经验性治疗：在病原微生物尚未培养出时采用①急性SIE用萘夫西林静注或静滴，加氨苄西林静注或静滴，或加庆大霉素；②亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主（320万～400万U，每4～6小时1次），加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验作相应调整。

（2）已知致病菌微生物的治疗

①草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素1000万～2000万U/d分次静滴，疗程至少4周。小于65岁，无肾功能衰竭或第八对脑神经损害或严重合并症时，可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静滴15mg/kg·d，分两次静滴，共4周。

②对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素；万古霉素。

③肠球菌性心内膜炎：青霉素+庆大霉素：氨苄西林加庆大霉素静滴；效果不佳或不能耐受时，改用万古霉素。疗程4～6周。

④金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林静滴，共4～6周；如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，可用万古霉素4～6周。

⑤其他细菌：革兰阴性杆菌感染用氨苄西林，或头孢噻肟，或头孢他啶；环丙沙星静滴。

⑥真菌感染可用两性霉素B。

治疗原则为：①早期应用；②剂量要足；疗程宜长；选用杀菌性抗生素；③以静脉给药为主；④当病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗；亚急性者采用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素；⑤已分离出病原体时，应根据致病微生物对药物敏感程度选择抗生素；应测定几种抗生素的药物最小抑菌浓度和最小杀菌浓度，作为选择抗生素的基础；⑥联合用药可起协同杀菌效应，以获得更为有效的治疗效果。

2.外科治疗

采用人工瓣膜置换术。其适应症为：

（1）严重瓣膜反流致心力衰竭；

（2）真菌性心内膜炎；

（3）虽然充分使用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复发作；

（4）虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（≥10mm）；

（5）主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。

（四）预防

有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施。

（1）口腔、上呼吸道操作或手术者，应给予针对草绿色链球菌的抗生素。

（2）泌尿、生殖及消化系统手术或操作者，应针对肠球菌用药。

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