急性肾盂肾炎

    诊断和鉴别诊断

    （一）诊断要点

    急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛及全身感染症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞升高等。血培养可能阳性，清洁中段尿细菌培养菌落计数对确定菌尿有重要意义：＞105/ml为阳性，＜104/ml为污染，104～105/ml需复查或结合临床综合考虑。因球菌繁殖慢，故＞103即有诊断意义。常见致病菌为大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷白杆菌等。

    （二）鉴别诊断要点

    1.发热性疾病：流感、伤寒、疟疾、败血症等与全身症状突出的肾盂肾炎表现相似，应详细询问病史，注意泌尿系统表现，特别是尿液检查，如尿白细胞和细菌学检查阳性，则支持急性肾盂肾炎的诊断。

    2.腹部器官疾病：易于以腹痛和消化系统症状伴发热及血白细胞增高的肾盂肾炎混淆，应警惕急性胃肠炎、阑尾炎、附件炎等。此时详细询问病史，及时进行尿液化验有助于鉴别。

    3.区别上下尿路感染：一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛等提示上尿路感染，但仅凭临床表现来分辨上、下尿路感染并不可靠。通常尿沉渣中找到白细胞管型或抗体包裹细菌阳性支持上尿路感染；必要时作膀胱冲洗灭菌法尿培养，如灭菌前后菌落数相似提示上尿路感染，灭菌后尿菌减少，则支持下尿路感染；3天短程抗菌治疗有效者提示下尿路感染，如复发则多为肾盂肾炎。

    （二）治疗

    急性肾盂肾炎抗菌治疗最重要，症状明显者，留取尿常规和细菌学检查标本后立即使用抗生素。一般首选对革兰阴性杆菌敏感、而且在尿液和血液浓度均较高的杀菌性抗生素。注意多饮水以增加尿量，促进细菌和炎性分泌物排出。给予高维生素、高热量、易消化饮食，症状明显时应卧床休息，静脉补液。

    1.轻型

    宜口服抗菌药物14天，常用抗生素如复方磺胺甲基异噁唑2片，2次/d，氧氟沙星0.2g，2次/d，环丙沙星0.25g，2次/d，或氨苄西林、阿莫西林等某单一药物口服，首选喹诺酮类。

    2.较严重者（常伴发热、肋脊角痛、血白细胞升高等）

    应肌肉或静脉注射抗生素，氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等。

    3.重症（全身症状明显，用上述药物治疗3～4天，尿菌仍不能阴转且症状加重）

    应用抗生素，如半合成广谱青霉素（哌拉西林、硫咪唑青霉素、苯嘧唑青霉素等），与氨基苷类抗生素或三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢三嗪、头孢噻甲羧肟等）联合用药。可根据具体情况，选用2～3种抗生素，合理搭配使用。

    一般经上述抗菌处理，症状于24小时后即可好转，若72小时仍无效或加重者应换药或联合用药，同时参考药敏试验，结合临床调整。抗生素疗程通常为10～14天。停药后1周和1个月再复查尿常规和尿菌一次，两项检查均为阴性者，方可认为临床治愈。在随访复查尿细菌持续阳性和复发者，则认为是治疗失败。应根据尿感的部位和类型给予相应的处理。