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胸痹的辨证论治-中医执业医师考试

2013-11-05 17:15阅读: 来源:网络责任编辑:爱医培训
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胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。

一、辨证要点

1.辨标本虚实胸痹总属本虚标实之证,辨证首先辨别虚实,分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同,本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者:闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦者,多属气滞;胸部窒闷而痛,伴唾吐痰涎,苔腻,脉弦滑或弦数者,多属痰浊;胸痛如绞,遇寒则发,或得冷加剧,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细,为寒凝心脉所致;刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫暗或有瘀斑,脉结代或涩,由心脉瘀滞所致。本虚者:心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心慌,气短、乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代者,多属心气不足;若绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗,脉沉细,则为心阳不振;隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数,则属气阴两虚表现。

2.辨病情轻重疼痛持续时间短暂,瞬息即逝者多轻;持续时间长,反复发作者多重;若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作,休息或服药后能缓解者为顺症;服药后难以缓解者常为危候。

二、治疗原则

基于本病病机为本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标,后治其本,先从祛邪人手,然后再予扶正,必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治。标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机,活血化瘀,辛温通阳,泄浊豁痰,尤重活血通脉治法医学教|育网搜索整理;本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚,补气温阳,滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,尤其重视补益心气之不足。

三、证治分类

1.心血瘀阻证心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。

证机概要:血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅。

治法:活血化瘀,通脉止痛。

代表方:血府逐瘀汤加减。本方祛瘀通脉,行气止痛,用于胸中瘀阻,血行不畅,心胸疼痛,痛有定处,胸闷心悸之胸痹。

常用药:川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀,和营通脉;柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机,行气活血;当归、生地补养阴血;降香、郁金理气止痛。

瘀血痹阻重证,胸痛剧烈,可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等,加强活血理气之功;若血瘀气滞并重,胸闷痛甚者,可加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药;若寒凝血瘀或阳虚血瘀,伴畏寒肢冷,脉沉细或沉迟者,可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品,或人参、附子等益气温阳之品;若气虚血瘀,伴气短乏力,自汗,脉细弱或结代者,当益气活血,用人参养营汤合桃红四物汤加减,重用人参、黄芪等益气祛瘀之品;若卒然心痛发作,可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。

2.气滞心胸证心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘宇胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。

证机概要:肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和。

治法:疏肝理气,活血通络。

代表方:柴胡疏肝散加减。本方疏肝理气,适用于肝气抑郁,气滞上焦,胸阳失展,血脉失和之胸胁疼痛等。

常用药:柴胡、枳壳疏肝理气;香附、陈皮理气解郁;川芎、赤芍活血通脉。

胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用失笑散,以增强活血行瘀、散结止痛之作用;气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉弦数者,用丹栀逍遥散,以疏肝清热;便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。

3.痰浊闭阻证胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。

证机概要:痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞。

治法:通阳泄浊,豁痰宣痹。

代表方:栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰,前方偏于通阳行气,用于痰阻气滞,胸阳痹阻者,后方偏于健脾益气,豁痰开窍,用于脾虚失运,痰阻心窍者。

常用药:瓜蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;半夏、胆南星、竹茹清化痰热;人参、茯苓、甘草健脾益气;石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸。

痰浊郁而化热者,用黄连温胆汤加郁金,以清化痰热而理气活血;如痰热兼有郁火者,加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结;大便干结加桃仁、大黄;痰浊与瘀血往往同时并见,因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用,但必须根据两者的偏重而有所侧重。

4.寒凝心脉证卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。

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